Kognitiv beteendeterapi och autismspektrumstörningar

Många beteendeterapier har använts för att behandla små barn med autismspektrumstörningar (ASD), inklusive tillämpad beteendeanalys och Pivotal Response Training. Äldre barn, tonåringar och vuxna med ASD kan ha nytta av en annan intervention med en beteendekomponent: Kognitiv beteendeterapi (KBT).

Bortom beteende

Terapier baserade på beteendevetenskap har varit effektiva för människor i alla åldrar och är en viktig del av varje psykisk hälsovårdares verktygslåda. De räcker dock bara till en viss gräns. Människor är ”meningsskapare”. Det vill säga, deras beteende är inte bara ett resultat av stimulus och respons eller belöning och bestraffning. De tar in det som händer runt omkring dem och ger det mening, laddat med känslor. Sedan beter de sig.

CBT tar hänsyn till de tankar (eller kognitioner) vi har om saker och ting, de känslor som blir följden och det beteende som följer.

CBT: Ett kraftfullt tillvägagångssätt

Människor fastnar ofta i tanke- och reaktionsmönster som inte är till någon hjälp, delvis på grund av att de filtrerar allt som händer genom ett ”meningsskapande system” som är skevt eller felaktigt. Ett sätt att förändra människors känslor eller beteende är därför att rikta in sig på förvrängda tankar som de har om sig själva och sina liv. Detta hjälper dem att ändra sitt sätt att tolka situationer, hur de känner inför dessa situationer och hur de reagerar på dem. Det är en extremt kraftfull intervention och har visat sig vara effektiv vid behandling av många tillstånd, bland annat depression, generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom och posttraumatiskt stressyndrom.1

Det finns en mängd olika KBT-strategier, men de flesta har vissa gemensamma element.2 Dessa inkluderar ett strukturerat, målinriktat tillvägagångssätt som är tidsbegränsat, vilket vanligtvis tar 12-16 sessioner. Terapin, som genomförs enligt en specifik plan, fördjupar sig inte så mycket i det förflutna utan fokuserar på här och nu. Ett KBT-programs framgång är mätbar just därför att det finns en plan, ett mål och en begränsad tid för att uppnå det.

Kärnan i KBT är en utmaning av en persons trossystem. Säg till exempel att en deprimerad person tror att han är värdelös. Han säger ständigt detta till sig själv och ser allt som händer honom genom denna negativa lins. Om en vän korsar gatan innan han hälsar på honom tänker han inte: ”Han hade bråttom och behövde ta sig till tandläkaren där borta”. I stället tänker han: ”Jag är värdelös och därför undviker han mig”. Detta kan leda till en kaskad av automatiska tankar. ”Ingen kommer någonsin att bli min vän. Jag kommer alltid att vara ensam.” Det är uppenbart att dessa tankar kommer att leda till mer negativa känslor, mer negativa tolkningar av händelser och mer isolering, vilket skapar en nedåtgående spiral.

Med terapeutens hjälp uppmuntras individen att utmana både sina övertygelser och sina automatiska tankar genom olika tekniker. Han kan bli ombedd att se sina övertygelser som en hypotes eller möjlighet, snarare än ett faktum, och att ”testa giltigheten” av dessa övertygelser genom att leta efter verkliga bevis (som han vanligtvis inte kommer att kunna hitta). Han kan använda sig av självprat för att coacha sig själv genom en situation och medvetet ersätta negativa tankar med mer positiva. Han kan, med terapeutens hjälp, repetera en framtida situation och gå igenom steg (t.ex. avslappning, djupandning och en uppmuntrande inre dialog) som kommer att hjälpa honom att klara av situationen. När han får dessa färdigheter kan terapeuten utsätta honom för allt svårare situationer i en process som kallas graderad exponering.

En annan viktig del av behandlingen är psykoedukation, vilket innebär att man lär någon om sitt tillstånd. Oavsett om detta tillstånd är tvångssyndrom eller ångest är det viktigt att hon förstår varför hon har haft så stora svårigheter, hur hon kan identifiera när tillståndet påverkar henne och hur hon kan avbryta och stoppa det. Föreställ dig en person med panikstörning som när paniken börjar känner en fruktansvärd täthet i bröstet. Hon är säker på att detta är en hjärtattack och är livrädd för att hon ska dö. Hennes panik spinner utom kontroll, smärtan och paniken ger nu bränsle åt varandra. Efter att ha lärt sig om panikattacker kan hon förstå att denna känsla bara är en del av en dysfunktionell process som inte är hennes fel. Genom att tidigt känna igen tecknen på en förestående attack kan hon börja använda de färdigheter hon lärt sig för att hålla sig lugn så att cykeln förkortas eller förhindras helt och hållet.

Anpassning av KBT för ASD

Under de senaste åren har det gjorts ett antal försök att anpassa KBT för barn och tonåringar inom autismspektrumet. Fokus har ofta legat på dem som också har ångest eftersom detta är så vanligt hos personer med ASD.3,4

En utmaning var att ta reda på om barn med ASD har de färdigheter som krävs för att lyckas med KBT. Lyckligtvis verkar det som om de har det. I en studie som publicerades 2012 utvärderades de kognitiva färdigheterna hos barn med ASD och jämfördes med de kognitiva färdigheterna hos typiska barn. Barnen med ASD hade de färdigheter som krävs för KBT i nästan alla fall. De kunde skilja tankar, känslor och beteenden åt och arbeta med att ändra sina tankar. Deras enda problemområde var att känna igen känslor.5

Den traditionella KBT tenderar dessutom att kräva starka språkliga och abstrakta tankeförmågor, och dessa kan vara en utmaning för personer inom autismspektrumet. Genom att inse detta har forskare arbetat med att utveckla modifieringar av KBT som gör den mer ASD-vänlig, till exempel genom att göra den mer repetitiv samt visuell och konkret.

Istället för att bara be barnen att verbalt värdera sin ångest på en skala från 1 till 10 kan terapeuten till exempel ha en termometer som visar ångest från låg till hög och låta deltagarna peka på rekvisitan för att illustrera hur hög deras ångest är i samband med en viss situation. En annan strategi är att fokusera på barnens talanger och specialintressen, vilket bidrar till att hålla dem engagerade och motiverade, och att bygga in frekventa rörelsepauser eller sensoriska aktiviteter för dem som kan ha problem med uppmärksamhet eller sensorisk under- eller överreaktivitet.6,7,8

Förskaren Susan White påpekar att KBT även bör ta upp sociala färdigheter hos personer med ASD eftersom ”de centrala sociala underskotten hos ungdomar med ASD bidrar till upplevelsen av ångest, vilket sedan tjänar till att intensifiera tonåringens sociala problem”. 9

CBT kan ges på olika sätt: individuellt, i familjen, i grupp eller till och med i familj och grupp. Fördelen med CBT i grupp är att personer med ASD lär sig att andra kämpar med samma problem, och de börjar övervinna dem tillsammans. Vänskap och socialt stöd som de får genom denna process kan vara läkande i sig. 10

Fördelen med KBT för familjen är att den involverar föräldrarna, utbildar dem om deras barns utmaningar och lär dem att uppmuntra till användning av KBT-tekniker när verkliga situationer i livet konfronterar deras barn. Detta kan få dem att känna sig mer hoppfulla och trygga i sin förmåga att bidra till en positiv förändring i sitt barns liv.10

Forskare har funnit att en fråga som kan vara särskilt svår för föräldrar till barn med ASD är hur mycket man ska avskärma eller skydda dem från potentiellt negativa upplevelser. Barnen har ofta en historia av känslomässiga och beteendemässiga utmaningar och av verkliga och smärtsamma misslyckanden i världen. Föräldrarna är ovilliga att utsätta sitt barn för fler misslyckanden och kan omedvetet begränsa exponeringen för erfarenheter som är nödvändiga för att hjälpa barnet att bli mer självständigt och mindre ängsligt.

Se Dr Judy Reaven diskutera sin forskning om ett modifierat KBT-program för barn med ASD och ångest.

I videon (ovan) introducerar Dr Judy Reaven föräldrarna till idén om anpassningsbart kontra överdrivet skydd. Överdrivet skydd resulterar i att man undviker alla utmaningar, även när barnet har färdigheter att klara av vissa av dem, så att barnet förblir ängsligt och beroende. Ett anpassningsbart skydd innebär att barnet steg för steg utsätts för allt större utmaningar. Det önskade resultatet är ett mindre ängsligt och mer självständigt barn. Att känna till skillnaden kan hjälpa föräldrarna att hantera barnets obehag när det ställs inför precis den rätta mängden rädsla eller stress som behövs för att växa.11

CBT effektivt för ASD

Den gyllene standarden för att påvisa en behandlings effektivitet är den randomiserade kontrollerade kliniska studien (RCT). I en RCT jämförs barn som får en behandling med barn som inte får det. Ett antal kliniska prövningar har undersökt användningen av KBT för barn med ASD, med lovande resultat för behandling av ångest,7,8,10,12 färdigheter i det dagliga livet,13 och hantering av ilska.14 Även om endast begränsad forskning hittills har bedrivits om KBT för vuxna med ASD,15 finns det all anledning att hoppas att behandlingen kommer att vara lika effektiv för dem som för äldre barn och tonåringar.

Det är välkänt att det är viktigt med tidiga ingripanden, men personer med ASD är bara unga under ett kortare intervall. Under de kommande åren kommer KBT sannolikt att vara en viktig behandling som förbättrar livskvaliteten för äldre barn, tonåringar och vuxna inom autismspektrumet.

Resurser

• Klipp på en video från British Medical Journal om allmän KBT:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). Den empiriska statusen för kognitiv beteendeterapi: A review of meta-analyses. Clinical psychology review, 26(1), 17-31. View Abstract
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). Handbook of cognitive-behavioral therapies (3rd ed.). New York, New York: The Guilford Press. Visa bok (exempel)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Ångestproblem hos ungdomar med autismspektrumtillstånd: En fallserie. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(2), 203-214. View Abstract
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Föräldrarnas rapport om samhällspsykiatriska komorbida diagnoser vid autismspektrumstörningar. Autism Research and Treatment, volym 2011 (2011), artikel ID 405849, 10 sidor. Visa artikel
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Bedömning av förutsättningarna för kognitiv beteendeterapi hos barn med och utan autismspektrumtillstånd. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. View Abstract
6. Reaven, J. A. (2009). Barn med högfungerande autismspektrumstörningar och samverkande ångestsymtom: Implikationer för bedömning och behandling. Journal for Specialists in Pediatric Nursing : JSPN, 14(3), 192-199. View Abstract
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012). Coping Cat-programmet för barn med ångest och autismspektrumstörning: En randomiserad, kontrollerad pilotstudie. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2012 May 17. Publicerad före tryckning. View Abstract
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Behandling av ångeststörningar hos barn med högfungerande autismspektrumstörningar: En kontrollerad studie. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857. View Abstract
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Utveckling av ett kognitivt beteendeinterventionsprogram för att behandla ångest och sociala brister hos tonåringar med högfungerande autism. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77-90. Visa artikel
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). En randomiserad kontrollerad studie av en KBT-intervention för ångest hos barn med Aspergers syndrom. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. View Abstract
11. Reaven, J. (2011). Behandling av ångestsymtom hos ungdomar med högfungerande autismspektrumtillstånd: Utvecklingsmässiga överväganden för föräldrar. Brain Research, 1380, 255-263. View Abstract
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Kognitiv beteendeterapi för ångest hos barn med autismspektrumstörningar: En randomiserad, kontrollerad studie. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 50(3), 224-234. View Abstract
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Effekter av kognitiv beteendeterapi på färdigheter i det dagliga livet hos barn med högfungerande autism och samtidiga ångeststörningar. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(3), 257-265. View Abstract
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). En randomiserad kontrollerad studie av en kognitiv beteendeintervention för hantering av ilska hos barn med diagnosen Aspergers syndrom. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(7), 1203-1214. View Abstract
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Kognitiv beteendeterapi i grupp för vuxna med Aspergers syndrom och ångest eller humörstörning: En fallserie. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(5), 438-446. Visa sammanfattning