Perianal skivepitelcancer in situ (SCCIS) är en intraepidermal neoplasm med humant papillomvirus inblandat i dess etiologi.1 Det kan uppträda som en upphöjd, fjällande, erytematös, sprucken, sårig eller pigmenterad lesion; perianalt SCCIS är dock ofta subkliniskt och kräver därför hög grad av misstänksamhet hos individer med riskfaktorer (t.ex. anamnes på genital eller perianal infektion med humant papillomvirus, andra sexuellt överförbara sjukdomar eller cervikal dysplasi).2 Även om det är relativt sällsynt, tros perianal SCCIS öka i frekvens och har potential att utvecklas till invasivt skivepitelcancer.1,3 Sällsyntheten hos denna neoplasm och dess osäkra naturhistoria har gjort det svårt och kontroversiellt att utveckla en definitiv, evidensbaserad behandlingsstrategi.1,4,5 Vi presenterar fallet med en 61-årig kvinna med perianal SCCIS som behandlades med en ny kombination av 5-aminolevulinsyrabaserad fotodynamisk terapi (ALA-PDT) och topisk imiquimodkräm 5 % efter två misslyckade kirurgiska excisioner. Med hjälp av denna behandlingsregim försvann neoplasman helt utan några tecken på återfall vid 2 års uppföljning.
Fallrapport
En 61-årig kvinna remitterades till vår dermatologiska klinik för behandling av persisterande SCCIS i den perianala regionen. En kolorektalkirurg utförde 2 misslyckade excisioner av neoplasman vid 6 månader och 1 månad före presentationen. Biopsiresultaten från den andra excisionen visade persisterande perianal SCCIS med positiva marginaler (figur 1). Patienten hänvisades till vår klinik för att diskutera Mohs mikrografisk kirurgi kontra icke-kirurgiska behandlingsalternativ. Patientens sjukdomshistoria var anmärkningsvärd för ett onormalt Papanicolaou-test 10 år tidigare, vilket resulterade i kryoterapi av livmoderhalsen.
Figur 1. Förstorade och atypiska keratinocyter med koilocytos som sträcker sig över hela tjockleken på ett akanthotiskt epitel (H&E, originalförstoring ×100). Fotografi med tillstånd av Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Figur 2. En 2×1 cm stor erytematös fjällande fläck på den högra analbenet (A). Klinisk lösning av erytem och fjällning uppnåddes efter behandling med imiquimod och 5-aminolevulinsyrabaserad fotodynamisk terapi (B).
Fysisk undersökning avslöjade ett 2×1 cm stort rosa ärr med perifer skalbildning på höger analverben (figur 2A). Potentiella terapier som diskuterades med patienten omfattade Mohs-kirurgi, ablativ laserbehandling och icke-kirurgisk behandling med ALA-PDT i kombination med topisk imiquimodkräm 5 %. För att undvika ytterligare invasiva behandlingar beslutade vi att ge en treveckorskur med topisk imiquimodkräm 5 % som appliceras tre gånger i veckan på hela det drabbade området, följt av en vecka senare med en behandling med ALA-PDT. Inkubationstiden var 6 timmar. Efter att ha genomfört 4 cykler av denna behandlingsregim försvann erytem och fjällning (figur 2B). Patienten noterade inga anmärkningsvärda biverkningar i samband med imiquimod men rapporterade att smärtan successivt försvann under veckan efter varje ALA-PDT-behandling, där den värsta smärtan uppstod under de första 48 timmarna efter behandlingen. Tre scoutbiopsier efter behandlingen visade inga tecken på kvarvarande perianal SCCIS. Två år efter de negativa biopsierna visade pågående fysiska undersökningar inga tecken på kliniska återfall. Läkare på dermatologi- och gynekologiavdelningarna följer henne noga.
Kommentar
Vid kirurgisk excision rekommenderas för närvarande som förstahandsbehandling för perianal SCCIS.1,3,4 Tyvärr har kirurgisk excision förknippats med svårigheter att uppnå sjukdomsfria marginaler, återfallsfrekvenser på så höga som 31 % och betydande morbiditet.1,4 Andra icke-kirurgiska behandlingsmetoder har undersökts för att behandla denna neoplasm för att samtidigt minska återfallsfrekvensen och minimera strukturell och funktionell skada på behandlingsområdet, inklusive strålbehandling, imiquimod, laserablation och ALA-PDT.1,3,4,5
I synnerhet imiquimod och ALA-PDT har visat sig lovande som monoterapier för behandling av perianal SCCIS, med flera fallrapporter som beskriver fullständig upplösning, låga återfallsfrekvenser och bevarad struktur och funktion hos den omgivande vävnaden efter behandlingen1,3,4. Återfall av perianal SCCIS är dock fortfarande känt för att inträffa efter monoterapi med antingen ALA-PDT eller imiquimod.5,6
I motsats till icke-invasiva monoterapier saknar litteraturen i stort sett rapporter om icke-invasiva kombinationsbehandlingar som används för perianal SCCIS. Vårt fall representerar framgångsrik användning av en kombination av imiquimod och ALA-PDT för att behandla persisterande perianal SCCIS.
Slutsats
Och även om ytterligare forskning är nödvändig, tyder den terapeutiska framgång som presenteras i vårt fall på att icke-invasiv kombinationsbehandling med imiquimod och ALA-PDT kan utgöra ett livskraftigt alternativ till både kirurgisk excision och icke-invasiva monoterapier för behandling av perianal SCCIS.
Acknowledgement – Författarna vill tacka Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, för hans granskning av de patologiska bilderna för detta fall.