ORIGINALARTIKEL
Kontraceptiva åtgärder och skydd mot överföring av hiv bland kvinnor med hiv/aids
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Korrespondens
ABSTRACT
OBJEKTIV: Samlag är för närvarande den överföringsväg bland kvinnor som har bidragit mest till feminiseringen av hiv/aids-epidemin. Som ett pågående försök att fastställa mer lämpliga standarder för hälsorådgivning var syftet med studien att undersöka användningen av preventivmetoder som också skulle förhindra hiv/aids-kvinnor mot sjukdomsöverföring.
METODER: En explorativ studie utvecklades på en öppenvårdsklinik vid ett offentligt universitetssjukhus, ett referenscentrum för hiv/aids-patienter i den mellersta sydliga regionen i delstaten São Paulo, Brasilien, under en femmånadersperiod (2000 och 2001). Studien genomfördes på 73 hiv/aids-kvinnor. Uppgifterna samlades in med hjälp av ett semistrukturerat frågeformulär där man undersökte ämnenas sociodemografi, den preventivmetod de använde och deras sexpartners hiv-status. En deskriptiv dataanalys genomfördes och innehållet i de öppna svaren grupperades i teman. Fischers exakta test användes för att analysera vissa variabler på en 5-procentig signifikansnivå. Innehållsanalysen genomfördes enligt Bardins förslag.2
RESULTAT: De flesta kvinnor i reproduktiv ålder var gifta och hade smittats nästan uteslutande genom heterosexuell kontakt. Av dem rapporterade 35,4 % att de hade en hiv-diskret partner och 13,7 % använde otillräckliga preventivmetoder som inte skyddade dem mot hiv-överföring.
KONKLUSIONER: De kan också öka medvetenheten om sina val av preventivmedel för att skydda sin egen hälsa, sin partners och till och med sin ofödda avkommas hälsa.
Nyckelord: Sexbeteende. Preventivmedel. Kvinnor. Förvärvat immunbristsyndrom, överföring. Hiv-infektioner, överföring. Socioekonomiska faktorer. Kvinnors hälsa. Hälsoutbildning.
INLEDNING
Från 1980 till 2001 var 59 624 av 222 356 hiv-fall som rapporterades i Brasilien kvinnor9 och det snabbare ökande antalet heterosexuella kontakter som överföringsväg har till största delen bidragit till feminiseringen av hiv/aids-epidemin9. Perinatal överföring är ett dramatiskt resultat av att kvinnor drabbas av hiv/aids.
Biologiska, kulturella och socioekonomiska faktorer har bidragit till den ökande förekomsten och prevalensen av hivinfektion bland kvinnor. Således har kvinnor i flera samhällen ofta inte en aktiv roll när det gäller att välja hur, när och under vilka förhållanden de ska ha sex.7
Kunskapen om preventivmedel och deras användning av brasilianska kvinnor har diskuterats flitigt under de senaste åren, från sociala aspekter, såsom ojämlikhet i fråga om rättigheter, möjligheter och ekonomiska resurser, till politiska frågor, eftersom kvinnohälsoprogrammen inte har genomförts på ett effektivt sätt.14 Dessutom har, såvitt författarna känner till, regeringens kvinnohälsoprogram hittills inte erbjudit några resursskapande åtgärder för hiv-kvinnor. Rådgivning under kampanjer för kondomutdelning fokuserar mest på kondomanvändning som förebyggande mot överföring av könssjukdomar och aids snarare än en riktad preventivmetod.
Ávila et al1 noterade att Världshälsoorganisationen, som är orolig för ökningen av hiv-infekterade kvinnor i reproduktiv ålder i hela världen, har rådgivit forskare om behovet av studier om preventivmedel och hiv.
Samtalet från hälsomyndigheterna, den stadiga ökningen av hiv-fall bland brasilianska kvinnor, främst i reproduktiv ålder, tillsammans med ansträngningen att tillhandahålla information för att bättre kunna ge hiv/aids-kvinnor råd om hälsa föranledde undersökningen av användningen av preventivmedel och metoder för att förhindra överföring av hiv.
METODER
En explorativ studie genomfördes på en öppenvårdsklinik vid ett offentligt universitetssjukhus, ett hiv/aids-referenscentrum som är beläget i det mellersta södra området i staten São Paulo. Tjänsten erbjuder också vård och rådgivning om förebyggande åtgärder till icke-infekterade partners till hivinfekterade patienter.
Då en patient som besöker denna tjänst vanligtvis kommer på uppföljningsbesök i genomsnitt var tredje månad, fastställdes en studieperiod på fem månader, från december 2000 till april 2001, vilket gav patienterna tillräckligt med tid för att boka om missade möten.
Av totalt 83 patienter som besökte öppenvårdskliniken under studieperioden deltog 73 hiv-infekterade kvinnor i studien. Uteslutningskriterierna var följande: Hiv-negativa kvinnor, partner till hiv-infekterade manliga patienter som följdes upp på kliniken och de som missade sina möten under studieperioden. Urvalskriterierna var: kvinna, bekräftad hiv-infektion, 18 år eller äldre, öppenvårdsuppföljning i minst 4 månader och samtycke till att delta i studien. Alla patienter gick med på att delta i studien.
Individuella intervjuer användes för datainsamling och genomfördes i ett separat rum av en utbildad forskare som fyllde i ett frågeformulär med öppna och slutna frågor. Datainsamlingsverktyget var uppdelat i två sektioner: sektion ett var utformad för att samla in sociodemografiska uppgifter om patienterna och sektion två innehöll två frågor, en som utforskade den preventivmetod som för närvarande används (”Vad gör du för att undvika att bli gravid?”) och den andra om deras partners hiv-status (”Vad testade din partner i hiv-testet?”).
Frågan om den preventivmedelsmetod som används var också utformad för att indirekt bedöma oddsen för hivöverföring med tanke på att vissa preventivmedelsmetoder fungerar både som förebyggande och preventivmedel.
Sociodemografiska uppgifter genomgick en kvantitativ analys. Fischers exakta test med en signifikansnivå på 5 % användes vid analysen av variablerna preventivmedelsmetoder och civilstånd. Den senare delades upp i gifta och ogifta.
Öppna frågor genomgick en innehållsanalys som beskrivs av Bardin.2 Svaren registrerades ordagrant i frågeformuläret av forskningsintervjuaren och följande steg togs under innehållsanalysen: 1) All information hämtades från svaren som ett sätt att få indikatorer på använda preventivmedel och partnerns hiv-status. 2) Alla svar sammanställdes och klassificerades enligt gemensamma drag eller relationskluster, vilket genererade kategorier relaterade till de rapporterade preventivmedelsmetodernas tillräcklighet eller otillräcklighet. 3) Svaren klassificerades i två kategorier: tillräckliga och otillräckliga preventivmedel. Svar som rapporterade metoder som var effektiva för att förhindra både graviditet och överföring eller återinfektion av hiv klassificerades som adekvata och svar som angav preventivmedel som var ineffektiva för att förhindra antingen hiv-infektion eller graviditet klassificerades som otillräckliga. Svarskategoriseringarna utvärderades av två separata utvärderare som nådde samförstånd. Kvantitativ dataanalys utfördes utifrån fastställda kategorier.
Studieprotokollet godkändes av den etiska forskningskommittén vid Botucatu Medical School. Alla patienter informerades om studiens syfte och samtyckte till att delta i studien.
RESULTAT
Tabell 1 visar sociodemografiska data för 73 hiv-infekterade kvinnor som deltog i studien.
Av dem var 71,3 % mellan 19 och 39 år gamla i den reproduktiva åldersgruppen. De flesta (60,3 %) var gifta eller levde med en partner, följt av separerade, änkor och ensamstående kvinnor.
Skolgång analyserades som antal år i skolan, bestämd av högsta betygsämne som uppnåddes och slutfördes framgångsrikt. De flesta kvinnor i studien (68,5 %) hade ett till åtta års skolgång.
När det gäller smittvägen för hiv-infektion smittades den stora majoriteten (93,2 %) via heterosexuell kontakt.
Hiv-statusen hos kvinnornas regelbundna sexpartner hämtades inte från medicinska rapporter utan istället från information som kvinnorna själva gav. Av 62 som rapporterade att de hade sexpartners var 34 (54,9 %) hiv-smittade, 22 (35,4 %) testade negativt och sex (9,7 %) genomgick inte hiv-testning (tabell 1).
Svar på frågan ”Vad gör du för att undvika att bli gravid?” nominerades enligt de preventivmetoder som användes och klassificerades som adekvata och otillräckliga metoder (tabell 2).
Nedan följer exempel på svar som inkluderar metoder som klassificeras som adekvata:
”… Jag vill inte ha några fler barn. Jag har helt eliminerat sex från mitt liv.” ;
”… han lindar alltid in sin docka …” ;
”… vi alternerar kondomanvändningen.” ;
.
Svar som illustrerar otillräckliga metoder var följande:
”… jag känner mig trygg genom att ta p-piller eftersom han inte alltid använder kondom.” ;
”… han tar ut den innan …” ;
”… ibland använder han kondom”. .
Av de studerade kvinnorna rapporterade 63 (86,3 %) att de använde adekvata metoder för att undvika graviditet som också skyddade mot överföring eller återinfektion av hiv. De flesta (36; 49,3 %) rapporterade att de använde manliga kondomer och sex (8,2 %) att de använde antingen manliga eller kvinnliga kondomer. Sexuell avhållsamhet, som anses vara helt säkert för att förhindra graviditet samt överföring och återinfektion av hiv, rapporterades av 21 (28,8 %) kvinnor.
Av dem som använde otillräckliga metoder rapporterade fyra (5,5 %) att de oregelbundet använde manliga kondomer på grund av att deras partner vägrade; två (2,7 %) rapporterade att de sporadiskt använde manliga kondomer tillsammans med preventivmedel i form av piller, och två (2,7 %) rapporterade att de sporadiskt använde manliga kondomer och att de hade ligaturerat sina äggledare. En (1,4 %) rapporterade avbrutet samlag och ytterligare en (1,4 %) rapporterade att de hade ligaturerat sina äggledare. Användningen av p-piller ansågs vara en otillräcklig metod med tanke på att samtidig användning av antiretrovirala läkemedel minskar effekten av orala preventivmedel (tabell 2).6
Tabell 3 presenterar använda preventivmetoder som också förhindrar hiv-överföring samt kvinnornas civilstånd under studieperioden. De flesta (86,3 %) rapporterade att de använde adekvata metoder, inklusive 35 gifta kvinnor.
Svarsfördelningen avseende adekvata och otillräckliga preventivmetoder mellan gifta och icke gifta kvinnor (ensamstående, änka och separerade) visade en statistiskt signifikant skillnad (p=0,0376). Icke gifta kvinnor använde mer adekvata preventiva och skyddande metoder än de gifta (tabell 3).
DISKUSSION
En ökning av antalet fall av hiv-infektion ses över hela världen bland 15-49-åringar.15 Samtidigt visar statistiken på ett ökande antal fall bland kvinnor. Hög hivprevalens bland kvinnor innebär en ökning av överföringen från mor till barn och ökande morbiditet och dödlighet hos barn.15
Samma resultat sågs i den aktuella studien där 71,3 % av kvinnorna i åldrarna 19 till 39 år. Eftersom det också är ett skede i livet där en graviditet är mest sannolik bör dessa kvinnor få grundlig rådgivning om adekvata metoder för preventivmedel och förebyggande av hivöverföring.
Önskan om moderskap finns också bland hivinfekterade kvinnor;11 men assisterad reproduktionsteknik är ännu inte tillgänglig för de flesta hivinfekterade personer i Brasilien. Eftersom hivinfektion inte hindrar kvinnor och män från att önska sig barn skulle detta kunna övervinnas genom att välja att föda barn vid den lämpligaste tidpunkten i sjukdomsförloppet när risken för hivöverföring är lägre.
Enligt det brasilianska hälsoministeriet medför kvinnor som smittats tidigare i livet, när de är mest fertila, en ökning av antalet gravida kvinnor som skulle kunna smitta sina barn9. En ökning av antalet fall som ses bland gravida kvinnor kan tillskrivas den rekommenderade rutinmässiga hiv-testningen vid prenatala besök.
De flesta kvinnor i den aktuella studien var gifta och rapporterade att de använde adekvata preventivmetoder som också skyddade dem mot hiv-infektion. Samma sak sågs bland icke gifta kvinnor som ofta rapporterade att de använde adekvata metoder. Fler gifta kvinnor rapporterade dock också att de använde otillräckliga preventiva metoder för att undvika graviditet och hivinfektion. Detta kan förklaras av att eftersom dessa kvinnor befinner sig i ett mer stabilt förhållande och har en fast partner kan de ha haft svårare att förhandla med sin partner om att använda skyddande metoder mot återinfektion som också fungerar som preventivmedel. Eller också, som Paiva et al11 påpekade, kan dessa kvinnor ha en dold önskan, som de inte avslöjade i studien, om att skaffa barn.
Resultaten av studien väcker nu frågan om hur kvinnor kan skydda sig mot hiv-överföring i sina relationer. Dessa kvinnor som lever i utpräglade ”machokulturer” har inte ens möjlighet att förhandla om kondomanvändning när de misstänker att deras partner har utomäktenskapliga förbindelser. Faktum är att fyra kvinnor i studien rapporterade oregelbunden användning av manlig kondom på grund av att deras sexpartner vägrade.
Beckerman3 uppmärksammar det faktum att före tillkomsten av nya behandlingsalternativ hade hiv-infekterade patienter en kortare överlevnad och det fanns få disharmoniska par. I den aktuella studien konstaterades det att 35,4 % av kvinnorna hade icke-infekterade sexpartners.
Ett vanligt dilemma som hiv-positiva kvinnor som har hiv-negativa sexpartners upplever är om de ska skaffa barn eller inte. De uppger vanligen att de känner sig mycket oroliga på grund av risken att smitta både sin avkomma och sin partner.
Studier om hivinfekterade kvinnors sexualitet visar att de efter att ha blivit positivt testade går igenom en period med mindre sexuell aktivitet.5,12 Under det första året rapporterar de att de upplever en ”relationskris” och förblir därför sexuellt abstinenta av rädsla för att smitta sin partner och för att de skäms för att berätta att de är smittade.5
Pereira12 noterade att när de undersökte sexualiteten hos hiv-infekterade kvinnor. Efter att ha fått reda på sin positiva status rapporterade kvinnorna att de kände sig generade och spända för att prata om det. Dessa kvinnor kom över en mängd olika känslor och eftersom de inte kunde uppleva sin sexualitet som tidigare var de rädda och undvek att ha relationer, och vissa avstod till och med från sexuell kontakt. Eftersom sjukdomen tvingar dem att genomgå flera förändringar för att uppleva sin sexualitet ignorerar de hellre sin sexuella drift.
Sexuell avhållsamhet var ett sätt att undvika som rapporterades av 28,8 % av kvinnorna i studien. Det sågs oftast hos separerade kvinnor, följt av ensamstående och änkor. Gifta kvinnor rapporterade sexuell avhållsamhet mer sällan.
Sexuell avhållsamhet är en helt säker metod som eliminerar risken för överföring av hiv. Som Grimberg5 och Pereira12 visade fungerar det dock som en avledningsmanöver men uttrycker inte en verklig önskan. Ett liknande fenomen kunde ses i den aktuella studien. När de studerade kvinnorna fick frågan ”Vad gör du för att undvika att bli gravid?” rapporterade de inte bara vilken eller vilka metoder de använde (adekvata och otillräckliga metoder) utan gav också skälen till sina val. Det visade att valet av sexuell avhållsamhet som uttryckte kvinnornas rädsla för att smitta sin partner och sin avkomma inte kunde uppfattas som bristande sexuell lust. För vissa av dem var avhållsamhet ett resultat av det trauma de upplevt efter att ha förlorat tidigare graviditeter på grund av intrauterin infektion. Vissa var så traumatiserade att de, i väntan på att deras partner skulle använda kondom oregelbundet, säkerställde preventivmedel genom att samtidigt ta p-piller.
Brasilianska studier från 1995 till 1999 visar att användningsgraden av manlig kondom bland hiv-infekterade kvinnor varierar mellan 10 % och 58 %.5 %.10,15
Flera studier visar att manliga kondomer inte används till följd av att partnern vägrar för att han/hon känner sig obekväm eller tror att det skulle hämma hans/hennes sexuella njutning och maskulinitet. Vidare visar de på kvinnors underlåtenhet att förhandla med sin partner.4,8 Santos13 tillägger att kondom inte är lätt att införa i en parrelation. I dag gör användningen av en kvinnokondom, som uppges av 8,2 %, det möjligt för kvinnor att övervinna sin partners vägran att skydda sig själva. Och det håller på att växa fram som en valfri metod som skulle kunna gynna hiv-infekterade kvinnor som förhindrar både graviditet och överföring av hiv.
Personerna i Nobres10 studie hävdade att även om hälsovårdspersonal har betonat behovet av kondomanvändning som en förebyggande åtgärd, fick de aldrig lära sig att använda kondomen på rätt sätt. En annan studie varnar för att läkare inte brukade prata mycket med av hiv-infekterade kvinnor om kondomanvändning, säkert sex, preventivmedelsanvändning eller andra frågor som rör deras reproduktiva hälsa.13
Oral preventivmedelsanvändning bland hiv-infekterade kvinnor, en metod som förhindrar graviditet men infektion hos sexualpartner, förekom sällan i studiens urval. Detta kan delvis bero på att dessa kvinnor är välinformerade om att denna preventivmetod är ineffektiv eftersom den stör den antiretrovirala läkemedelsaktiviteten. Det finns bevis för att effekten av orala preventivmedel minskar från 18,0 % till 47,0 %,6 och kvinnor kan bli gravida även om de använder preventivmedel.
Santos et al13 rekommenderar god rådgivning om val av preventivmetod och preventivmedelsanvändning och förstärker hälso- och sjukvårdsteamets viktiga roll när det gäller att uppmärksamma hivinfekterade patienter.
I den aktuella studien uppgav 13,7 % att de använde otillräckliga metoder för att undvika graviditet som också skulle kunna fungera för att förhindra hivöverföring. De flesta var gifta och endast en var änka. När det gäller deras manliga partner var dock sex av dem hiv-negativa. En annan studie som genomfördes i staden São Paulo observerade att 41,5 % av kvinnorna rapporterade oregelbunden användning av manlig kondom oavsett deras partners hivstatus.13
Det finns inga studier i litteraturen som på ett övertygande sätt närmar sig orsakerna till varför hivinfekterade kvinnor skulle ägna sig åt riskbeteende för att antingen återinfektera hiv eller för att bli oavsiktligt gravida. En studie som undersökte icke-användning av kondomer av hiv-infekterade och icke hiv-infekterade par visade att hiv-negativa män rapporterade att de inte vidtog effektiva förebyggande åtgärder mot hiv-infektion eftersom de inte trodde att deras partner var smittade och för att de är ”machomän ”4 .
Paiva et al11 noterar dock att önskan att skaffa barn är en mänsklig legitim önskan som antingen motiveras av religiösa frågor och för att ge livet en mening eller som en könsfråga, för att bygga upp en feminin eller viril identitet.
Forskare har funnit att förebyggande åtgärder inte var ett bekymmer för de flesta kvinnor som blev smittade4,13,15 En förklaring till detta beteende skulle kunna bygga på att dessa kvinnor för det mesta är fattiga, dåligt informerade och inte har någon förhandlingsstyrka, vilket på sätt och vis närmar sig den utbredda idén om aids ”feminisering, internalisering och depaupering” bland kvinnor.
1. Ávila MH, Toney SV, Liguori AL. Enfoques de investigación sobre VIH/SIDA em salud reproductiva. México(DF): Instituto Nacional de Salud Pública; 1995.
2. Bardin L. Innehållsanalys. Lissabon: Persona; 1979.
3. Beckerman NL. Par som klarar av att hantera en oenig hiv-status. AIDS Patients CARE STDs 2002;16:55-9.
4. Galvão MTG, Ramos-Cerqueira ATA, Ferreira MLSM, Souza LR. Orsaker till att inte använda manlig kondom bland patienter med eller utan hiv-infektion. J Bras Doenças Sex Transm 2002;14:25-30.
5. Grimberg M. Género y VIH/SIDA. En analys av skillnaderna mellan könen i fråga om upplevelsen av att leva med hiv. Cuad Med Soc 2000;78:41-54.
6. Hader SL, Smith DK, Moore JS, Holmberg SD. Hiv-infektion hos kvinnor i USA: status vid millennieskiftet. JAMA 2001;285:1186-92.
7. Jimenez AL, Gotlieb SLD, Hardy E, Zaneveld LJD. Förebyggande av sexuellt överförbara sjukdomar hos kvinnor: samband med socioekonomiska och demografiska variabler. Cad Saúde Pública 2001;17:55-62.
8. Marin BV, Gomez CA, Tschann JM, Gregorich SE. Kondomanvändning bland ogifta latinamerikanska män: ett test av kulturella konstruktioner. Heath Psychol 1997;16:458-67.
9. Hälsovårdsministeriet. Bol Epidemiol Aids 2001;15:1-59.
10. Nobre MRC, Vilanova CRC. Aids, kvinnor och förebyggande åtgärder. J Bras Doenças Sex Trans 2000;12:91.
11. Paiva V, Lima TN, Santos N, Ventura-Filipe E, Segurado A. Ingen rätt till kärlek? Önskan att få barn bland män (och kvinnor) som lever med hiv. Psicol USP 2002;13:105-33.
12. Pereira MLD. Den kvinnliga sexualitetens återupprättande efter hiv-infektion . São Paulo: USP School of Nursing; 2001.
13. Santos NJS, Buchalla CM, Fillipe EV, Bugamelli L, Garcia S, Paiva V. HIV-positiva kvinnor, reproduktion och sexualitet. Rev Saúde Pública 2002;36(4 Supl):12-23.
14. Schor N, Ferreira AF, Machado VL, França AP, Pirotta KCM, Alvarenga AT, et al. Women and contraception: knowledge and use of contraceptive methods. Cad Saúde Pública 2000;16:377-84.
15. Vermelho LL, Barbosa RHS, Nogueira SA. Kvinnor med aids: att avslöja riskhistorier. Cad Saúde Pública 1999;152:369-79.
Korrespondens till
Marli T Gimeniz Galvão
Avdelningen för omvårdnad
Federal University of Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brasilien
E-post: [email protected]
Intogs den 3/12/2002
Reviewed on 9/6/2003
Godkänd den 23/9/2003
En studie utförd av Department of Tropical Diseases and Imaging of Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)