Kosmetisk penisförbättringskirurgi: en 3-årig retrospektiv klinisk utvärdering av 355 fall

Alla metoder och förfaranden utfördes i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen.

Patienter

Denna studie registrerades 2017-04-04 (ISRCTN-nummer: ISRCTN60774878). 355 män deltog i denna retrospektiva kliniska studie. De kom till vårt center i Milano (Italien) för en kosmetisk falloplastik mellan 2012 och 2014 . Patienternas sjukdomshistoria samlades in och de genomgick en medicinsk undersökning som omfattade en objektiv undersökning av de yttre könsorganen och prostatan, rutinblodprov, basal ultraljudsundersökning av penis för att verifiera förekomsten av knölar, plack eller lesioner i penisens inre vävnader samt mätning av penisens längd och omkrets i vila (slapp) och utsträckt. Den utsträckta penislängden (SPL) anses vara en tillförlitlig approximation av penislängden under erektion1. International Index of Erectile Function (IIEF-5) med 5 punkter är ett validerat diagnostiskt test som vi administrerade till alla patienter som ingick i den här studien. Alla patienter skrev under det informerade samtycket till att genomgå proceduren och till att videon publicerades.

Mätningen utfördes alltid i samma rum, av samma operatör och med samma flexibla mått efter en kort inledande intervju, utförd för att sätta patienten i lugn och ro. Mätningen utfördes före ultraljudsundersökningen för att undvika variationer orsakade av temperaturförändringar. Mätningen av längden utfördes enligt Mondaini et al.7. Penislängden definieras som det linjära avståndet längs penisens dorsala sida mellan den pubo-penila korsningen och ollonets spets, antingen i slappt eller utsträckt tillstånd. Penisens omkrets mättes i vila vid mitten av skaftet. I alla fall fann vi att mätningarna överensstämde med de morfometriska referensvärdena för vuxna män enligt Wessels och Ponchietti9,12 och denna information delades med patienterna. Efter mätning av längd och vikt med metoder som används rutinmässigt i den kliniska miljön fortsatte den allmänmedicinska undersökningen med en djupgående intervju för att undersöka patienternas motiv och förväntningar, diskutera den planerade metoden och resultaten samt ge djupgående svar på patienternas frågor. Ett möte mellan patienterna och narkosläkaren ägde rum separat. I slutet av den allmänna undersökningen fick patienterna instruktioner som de skulle följa kvällen före och morgonen före det kirurgiska ingreppet. Dessutom gav vi vår tillgänglighet för att svara på patienternas frågor när som helst fram till dess att ingreppet ägde rum. Den information som sammanfattas i tabell 3 diskuterades också med alla patienter under den allmänna läkarundersökningen.

Kandidaten för kosmetisk falloplastik är en frisk och potent man utan några medfödda eller förvärvade avvikelser eller urogenitala sjukdomar. I den här studien var uteslutningskriterierna:

1. (a)

   koagulopatier, kardiopatier, neoplasier, kemo- och strålbehandling, pågående infektioner, tidigare bäckenoperationer för urogenitala tillstånd eller trauma, allvarliga systemiska tillstånd och psykiatriska tillstånd;

2. (b)

   onrealistiska förväntningar; Patienter som begärde resultat som var bättre än de som deklarerades av centret eller som kände sig berättigade att få den maximala penisökningen inom vår historiska serie uteslöts;

3. c)

   revisionskirurgi; patienter som begärde en ny operation på grund av att en tidigare kosmetisk falloplastik misslyckats uteslöts;

4. d)

   sannolik hypoplasi (mikropenis) definierad som längd <2.5 percentilpoäng enligt Mondaini6 (dessa patienter hänvisades till ett andrologiskt centrum);

5. (e)

   betydande ångest, förvrängd kroppsuppfattning, en historia av självmordstankar och/eller självmordsförsök kopplad till förmodad genital otillräcklighet med psykogen sexuell dysfunktion.

I linje med uppgifter som visats i litteraturen2,5,7 var penisdimensionerna i vila de mest kritiska (78 %) för patienterna, men penisomkretsen var mer avgörande än längden (69 %). Detta kan bero, åtminstone delvis, på konceptet att förstorande falloplastik är mindre invasiv än förlängande falloplastik. Önskan att öka båda dimensionerna var den vanligaste (82 %); i många fall berodde den på rädslan för att förlora de rätta penisproportionerna genom att ingripa i endast en aspekt (66 %) och den underlättades troligen av de fördelar i form av stilleståndstid som är förknippade med att utföra de två ingreppen samtidigt. Tiden mellan den första undersökningen och det kirurgiska ingreppet var 2-6 månader. Bland motiveringarna för att söka detta kirurgiska ingrepp var de som oftast angavs av patienterna psykologiskt obehag i homosociala situationer, obehag gentemot kvinnor – nästan alltid kopplat till en eller flera nedvärderande iakttagelser under intimiteten, önskan att ”blända” kvinnor, den välgrundade uppfattningen att könsorganens storlek inte stämde överens med deras kropp, önskan att av narcissistiska eller yrkesmässiga skäl förbättra en redan generös naturlig begåvning, önskan om bättre korrelation eller proportioner mellan dimensionerna i vila och under erektion och mellan längd och omkrets samt önskan att gå från de lägsta gränserna av det normala intervallet till den morfometriska medianen. De vanligaste frågorna i samband med ingreppet, som sammanföll med patientens förväntningar på ingreppet, var följande: (a) att operationen är omärklig, (b) att erektionskvaliteten och den lokala känsligheten bevaras, (c) att det matematiska genomsnittet av de deklarerade resultaten uppnås när det gäller penislängd och/eller omkrets och (d) att resultaten är estetiskt oklanderliga.

Anestesi

Valet av anestesi vid kosmetisk falloplastik måste överensstämma med kriterierna för klinisk adekvathet, minimal invasivitet och snabb utskrivning. Bland de olika valen av anestesi finns en stor mängd vetenskaplig dokumentation15 som stöder de bestämda kliniska fördelarna med sederingsmetoder i samband med lokala och lokalregionala anestesitekniker. På grundval av sådant vetenskapligt stöd har vi valt följande anestesiprotokoll:

Sedation

Premedicinering: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Induktion: Fentanyl 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Underhåll: Endast i sällsynta fall (n = 6) var det nödvändigt att använda ytterligare mängder propofol (0,5-0,8 mg/kg) och/eller fentanyl (0,4-0,8 g/kg) för att garantera adekvat sedering.

Lokalanestesi

Anestesi i pubis- och penisregionen utfördes av kirurgen med hjälp av djup infiltration i zonen för penisens suspensionsligament och den kutana/subkutana zon som berörs av den kirurgiska aggressionen:

Lidokain 2%, 20 ml

Mepivokain/karbokain 2%, 10 ml (total lösning 30 ml)

10 ml av ovan nämnda lösning användes i ren form för kutan och djup peri-nervös infiltration, medan densamma späddes ut i 230 ml 0,9 % natriumklorid med 1 mg epinefrin (1/250.000) för infiltration i det subkutana området där adipocyter kommer att skördas. Enligt vår erfarenhet resulterade ett sådant förfarande i att det var helt idealiskt för att möjliggöra kirurgisk behandling, utan komplikationer och större biverkningar, allmänt omtyckt av patienterna och garanterade korta skyddade utskrivningstider (180 ± 30 minuter).

Kirurgiskt förfarande

Fettuttag och rening

För operationen fotograferades patienterna stående. Operationen inleddes efter desinfektion av huden med uttag av fettvävnad. Detta utfördes genom att fett exploderades bilateralt från låren om patienten var tendentiellt smal och från den periumbilikala regionen om patienten var normalviktig eller överviktig och från den suprapubiska regionen om det fanns någon lokaliserad adipositet. Det sistnämnda området för uttag möjliggjorde i vissa fall en reducering av den suprapubiska fettpanniculus (suprapubisk lipectomi), vilket gjorde penisens instickspunkt djupare och visuellt ökade längden på den yttre delen av penisen (se tilläggsfilen).

Därefter infiltrerades donatorstället med en svullnadslösning. Efter några minuters väntan, som var nödvändig för att befästa den vasokonstriktoriska effekten av adrenalin, utfördes en fettutvinning med hjälp av en tunn kanyl (2 mm) och en 10 cc Luerlock-spruta. Mängden fett som exploderades varierade från försöksperson till försöksperson på grundval av den volym som skulle fyllas, men den var aldrig mindre än 80 ml. Denna volym bestod av infiltrationsmaterial som sedan avlägsnades genom dekantering först och centrifugering senare. En sådan reningsprocess är av största vikt eftersom den avgör den procentuella integreringen av fett i penis. I vårt kirurgiska centrum utförde vi först dekanteringen genom sedimentering av varje 10 cc spruta på ett sådant sätt att det skördade materialet genomgick en första reningsprocess. Varje spruta fylldes på nytt med fett och varje gång avlägsnades infiltrationsmaterialet, varvid dekanteringsprocessen genom sedimentering upprepades många gånger. När en till synes stabil blandning hade erhållits, genomgick sprutorna med grovt renat fett en centrifugering i två minuter vid 1000 rpm. Genom att minska tiden och antalet varvtal i förhållande till den ursprungliga Coleman-tekniken, som innebär centrifugering i 3 minuter vid 3 000 varv per minut, kunde man bevara integriteten hos fettkulorna, vars integritet i sin tur är ansvarig för en god integrering av fettet. Under tiden användes en 980 nm diodlaser för de patienter som fick förlängningsfalloplastik.

V-Y Plasty and Dissection of the Suspensory Ligament

Det suprapubiska området snittades med hjälp av den inverterade V-tekniken (V-Y Plasty), som är att föredra framför Z-tekniken eller andra tekniker, eftersom den garanterar ett bättre estetiskt resultat16 och används i stor utsträckning inom plastikkirurgin (fig. 1). Detta följdes av en fullständig sektion av penisens suspensionsligament, varvid man såg till att även de laterala ligamenten sektionerades på ett adekvat sätt. Endast på detta sätt är det möjligt att uppnå bästa möjliga resultat. Det suspensiva ligamentet i penis är en djup struktur som förenar penisens hålkroppar med skampålen. Genom att skära av ligamentet kan den inre delen av penis flyttas framåt, vilket leder till att den synliga penisvolymen ökar i längd. För att undvika att ligamentet dras in i ärret efter operationen användes omvända periostal-fasciala suturer. Denna teknik säkerställde att de ytligaste ligamentvävnaderna, som hade skurits av, inverterades i det nybildade hålrummet och sedan förankrades med 2-0 nylonstygn i den djupaste delen av periostet på pubis symphysis. Ett första djupt lager suturering utfördes med hjälp av ett 3-0 långsamt resorptionsmaterial som sydde ligamentet i longitudinell riktning. I själva verket sektionerades ligamentet först horisontellt och suturerades sedan i längsled för att på så sätt få en postero-anterior längdökning som stödde den ökning som erhållits genom sektionering av de djupa ligamenten. Vi använde en teknik som liknar den som användes av Brisson, 200117. Hans teknik gjorde det möjligt för honom att få en giltig ökning av längden på den yttre delen av penis och samtidigt undvika ärrretraktionsfenomen som tidigare upphävde den ökning som uppnåddes efter några veckor. Dessutom undvek denna snabba och enkla teknik användningen av material som är främmande för organismen, t.ex. distanser av olika slag. Ett andra lager suturer utfördes sedan alltid i längsled med hjälp av resorberbara 3-0-suturer. Slutligen utfördes den kosmetiska stängningen av det kutana snittet med hjälp av resorberbara intradermala 4-0-suturer (V-Y plasty).

Fettöverföring

När penisförlängningsoperationen hade utförts, extraherades de provrör som innehöll det renade fettmaterialet. De innehöll vanligtvis tre lager: det mest ytliga var oljigt, det mellersta innehöll det renade fettet och det nedre bestod av blod och infiltrationsmaterial18. De undre och övre lagren avlägsnades och det renade materialet implanterades. Två minisnitt på cirka 4 mm gjordes nära pubo-penilövergången vid klockan 10 respektive klockan 2. Det renade fettmaterialet som fanns i sprutorna på 10 cc dekanterades med hjälp av en särskild kontakt till sprutor på 2,5 cc som var bättre lämpade för ändamålet. En kanyl med trubbig spets med en diameter på 2 mm användes för implantation. Det renade fettet implanterades sedan i det subdartoiska utrymmet, varvid man tog hand om tunneln med hjälp av kanylen och placerade implantatet symmetriskt. Det behandlade utrymmet var relativt avaskulärt och därför observerades sällan bildning av lokaliserade hematom. I de få fall där hematom observerades användes bandage. Biverkningar sammanfattas i tabell 4. Den mängd som skulle implanteras varierade avsevärt beroende på vilket utrymme som skulle fyllas, även med tanke på att 30 % av implantatet skulle resorberas inom den första/andra månaden. Vi beslutade därför att injicera en blygsamt större mängd för att ta hänsyn till den förutspådda partiella resorptionen. I slutet av implantationen stängdes och syddes det kirurgiska såret med hjälp av resorberbar tråd, en manöver med manuell ”knådning” av penis utfördes sedan19 för att underlätta en jämn fördelning av det implanterade fettet och slutligen anbringades ett elastiskt bandage av tillräcklig tjocklek. Bandaget har den viktiga funktionen att förhindra bildandet av grova asymmetrier orsakade av hållning och/eller frekventa erektioner under den första månaden efter operationen. Statistiskt sett krävs det minst 30 dagar för att implantatet ska konsolideras och fettet integreras, och det är lämpligt att begränsa fettets rörelse under denna period med hjälp av det elastiska bandet. I slutet av operationen applicerades ett lätt komprimerande förband på det supra-pubiska området och is lokalt. Patienten skrevs ut samma kväll med anvisningar om medicinsk behandling i hemmet och informerades på lämpligt sätt om återhämtningsperioden. Patienten uppmanades särskilt att avstå från intensiv fysisk aktivitet i 30 dagar och från sexuell aktivitet och onani i 60 dagar. Operationens längd registrerades från sederingsögonblicket till den sista suturen och den var cirka 80 minuter.

Statistisk analys

Data om penislängd i vila, utsträckt längd och omkrets analyserades med hjälp av en envägsvariansanalys (ANOVA) med Dunnets post-hoc-test för jämförelse mellan varje tidpunkt och baslinjen. IIEF-5-data analyserades med hjälp av ett oparat student-test med två stickprov. Alla data presenteras som medelvärde ± standardfel för medelvärdet (SEM). Ett p < 0,05 ansågs vara signifikant.