Strålbehandlingens roll
Strålbehandlingstekniker inkluderar intraperitoneal instillation av radioaktivt kromfosfat och extern strålning av buk och bäcken. Patienter med epitelkarcinom i ovariet som väljs ut för att få postoperativ bestrålning bör få behandling av hela buken plus ytterligare strålning av bäckenet. Denna breda behandlingsplan grundar sig på en analys av återfall efter bestrålning av sjukdom i stadium I och stadium II, som visade att de flesta återfallen fanns utanför bäckenet. Det finns inget lock på bäckenet, och maligna celler avges från den primära äggstockstumören och cirkulerar i hela bukhålan. Lymfatisk spridning är också möjlig.
Två olika strålbehandlingstekniker har använts vid bestrålning av buken. Stora portaler kan användas och en dos på 2500-3000 cGy kan levereras under 4-5 veckor till hela buken. Njurarna och eventuellt den högra leverloben är avskärmade för att begränsa dosen till 2000-2500 cGy. Illamående och kräkningar kan vara förknippade med detta förfarande, och behandlingen avbryts ofta. Historiskt sett har bukbestrålning i vissa centra utförts med den s.k. moving strip-tekniken. Både helabdomen- och moving strip-tekniken avslutas vanligen med en bäckenförstärkning på cirka 2000-3000 cGy.
I takt med att man har fått en bättre förståelse för effekterna av kemoterapeutiska medel vid äggstockscancer har strålbehandlingens roll vid denna sjukdom minskat markant i betydelse. Spridningsmönstret för äggstockscancer och den normala vävnadsbädden som är involverad i behandlingen av denna neoplasm gör effektiv strålbehandling svår. Några särskilda problem anges i tabell 11-19. När restsjukdomen efter laparotomi är skrymmande är strålbehandling särskilt ineffektiv. Hela buken måste anses vara i riskzonen, och därför är den volym som måste bestrålas stor, vilket leder till flera begränsningar för strålterapeuten. Dosrestriktioner anges i tabell 11-20.
GOG testade möjligheten att använda strålbehandling i samband med kemoterapi. En prospektiv randomiserad studie som använde fyra armar och bedömde enbart strålbehandling, strålbehandling före kemoterapi (melphalan), enbart kemoterapi och kemoterapi före strålbehandling noterade ingen signifikant skillnad i någon av de fyra armarna.
Dembo och medarbetare rapporterade en prospektiv randomiserad stratifierad studie som omfattade 231 patienter med ovariecancer i stadie I, stadie II och asymtomatiskt ovariecancer i stadie III, som fick strålbehandling med eller utan klorambucil. Klorambucil, 6 mg dagligen, gavs i 2 år, och patienter som fick buk- och bäckenbestrålning fick 2250 cGy i 10 fraktioner till bäckenportalen följt omedelbart av 2250 cGy kobolt som gavs i 10 fraktioner till en nedåtgående buk- och bäckenremsa. För patienter med sjukdomsstadium I eller II användes enbart bäckenbestrålning med en dosnivå på 4 500 cGy. Dessa forskare drog slutsatsen att för patienter med sjukdom i stadium Ib, stadium II eller asymtomatisk sjukdom i stadium III korrelerade en ofullständig inledande bäckenoperation med dålig överlevnad. För patienter där operationen slutfördes var buk- och bäckenbestrålning överlägsen enbart bäckenbestrålning eller bäckenbestrålning följt av klorambucil, med avseende på långtidsöverlevnad och kontroll av buksjukdomen. Effektiviteten av buk- och bäckenbestrålning var oberoende av stadium eller histologiska egenskaper. Värdet av buk- och bäckenbestrålning var tydligast hos patienter som inte hade någon synlig kvarvarande tumör. Dessa forskare drog också slutsatsen att enbart bäckenbestrålning utgjorde otillräcklig och olämplig postoperativ behandling av patienter med sjukdom i stadium Ib eller stadium II. Abdominal- och bäckenbestrålning, som omfattade membranens båda kupoler utan leverskydd, minskade avsevärt tumörutfall utanför bäckenet och förbättrade överlevnaden. Adjuvant kemoterapi med daglig klorambucil efter bäckenbestrålning var dock ineffektiv i behandlingen av dessa patienter. Författarna drog också slutsatsen att vid val av postoperativ behandling bör förekomsten av små mängder sjukdom i övre delen av buken inte leda till att man väljer kemoterapi framför strålbehandling. De verkade övertygade om att strålbehandling är effektiv även när det finns små mängder sjukdom i övre delen av buken. Dessa studier av Dembo och medarbetare rapporterade goda femårsöverlevnadssiffror, t.ex. 58 % för patienter med stadium II och 43 % för patienter med stadium III. Martinez och medarbetare rapporterade dessutom en 5-årsöverlevnad på 54 % hos 42 patienter med sjukdom i stadium II och III. Ytterligare studier för att bekräfta dessa resultat behövs innan förnyad entusiasm för strålbehandling vid epitelcancer i ovariet i stadium III och IV är motiverad.
Rollen för strålbehandling vid lokaliserad sjukdom behöver också diskuteras. En prospektiv randomiserad studie av epitelcancer i ovariet i stadium I som genomfördes av GOG hade följande resultat. Patienterna randomiserades mellan tre armar: ingen ytterligare behandling, melphalan (Alkeran) och bäckenbestrålning. De patienter som fick melphalan klarade sig bäst, utan att någon märkbar fördel kunde noteras av att använda bäckenbestrålning. Å andra sidan har bäckenbestrålningens roll vid äggstockscancer i stadium II ännu inte definierats. Historiskt sett har vissa institutioner använt bäckenbestrålning tillsammans med systemisk kemoterapi som sedvanlig behandling av sjukdom i stadium II. Retrospektiva studier tyder på att bäckenbestrålning förbättrar överlevnaden jämfört med enbart kirurgi (tabell 11-21). Effekten av bäckenbestrålning, jämfört med kemoterapi, vid sjukdom i stadium II har ännu inte testats i en prospektiv randomiserad studie. I den GOG-studie som Young och medarbetare rapporterade jämfördes kemoterapi med intraperitoneal kolloidal 32P. Vi anser att beteckningen epitelial ovariecancer i stadium II innebär att hela buken måste betraktas som riskfylld. Om postoperativ strålbehandling föreskrivs verkar det därför lämpligt att använda en teknik där hela buken och bäckenet behandlas optimalt. Det finns inga fas III-data som jämför platinabaserad kemoterapi med strålbehandling hos låg- och medelriskpatienter med epitelial ovarialcancer. Det finns många begränsningar när det gäller jämförelser av strålbehandlings- och kemoterapiresultat från retrospektiva studier. I många fall är studierna om strålbehandling äldre, och stadieindelningen har inte gjorts med samma noggrannhet. Prospektiva studier har misslyckats på grund av låg uppslutning. De två behandlingsmetoderna är så olika att forskarens bias vanligtvis förhindrar en rimlig ökning av antalet patienter. Strålbehandlingstekniken har utvecklats och toxiciteten har minskat. Detta, i kombination med bättre data för urval av patienter, talar för ett nytt försök till en fas III-studie av denna modalitet vid ovariecancer.
Strålebehandling som andrahandsbehandling hos patienter med kemoterapiperspektiv eller recidiverande ovariecancer har sina förespråkare. Som tidigare nämnts har strålbehandling som en del av den första behandlingen övergivits till förmån för kemoterapi. Drivkraften bakom det förnyade intresset för strålbehandling i andra linjen är att kemoterapi i andra linjen i stort sett inte har varit framgångsrik. Cmelak och Kapp rapporterade sin erfarenhet av 41 patienter som inte svarade på kemoterapi. Alla behandlades med bestrålning av hela buken, vanligen med en förstärkning av bäckenet. Den femåriga aktuariella sjukdomsspecifika överlevnaden var 40 % och 50 % hos de platinumrefraktära patienterna. Om resttumören var <1,5 cm var 5-års sjukdomsfri överlevnad 53 %, men den var 0 % hos patienter med >1,5 cm restsjukdom. Nästan en tredjedel av patienterna misslyckades med att fullfölja den planerade kur med bestrålning av hela buken på grund av toxicitet. Tre patienter behövde opereras för att åtgärda problem med mag-tarmkanalen. Sedlacek och medarbetare beskrev 27 patienter som behandlades med bestrålning av hela buken, alla efter platinabaserad kemoterapi. Alla patienter fullföljde det planerade förloppet. Överlevnaden efter 5 år var 15 %. Patienter med mikroskopisk sjukdom överlevde i genomsnitt 63 månader, men om sjukdomen var >2 cm var den genomsnittliga överlevnaden 9 månader. Fyra patienter behövde opereras för att korrigera gastrointestinala problem.
Det kan mycket väl finnas en roll för bestrålning av hela buken hos patienter efter kemoterapi om den kvarvarande tumören är liten. Sedlacek noterade i en litteraturgenomgång att det fanns 47 av 130 (36 %) långtidsöverlevare om endast mikroskopisk sjukdom fanns vid tidpunkten för bestrålning av hela buken, men endast 15 av 218 (6,8 %) om makroskopisk sjukdom fanns.