Behandling av hypertrofiska ärr och keloider
PDL anses i stort sett vara den första linjens behandling bland lasrar för behandling av hypertrofiska ärr och keloider. I dessa fall utförs PDL-behandling vanligen i öppenvården. Om anestesi är motiverad räcker det med topisk lidokainkräm (t.ex. 30 % lidokainpulver i en vattenblandbar krämbas) med eller utan ocklusion i 30 minuter. Den eutektiska blandningen av lidokain 2,5 % och prilokain 2,5 % kräm eller liposomalt lidokain 4 % kräm med eller utan ocklusion i 30-60 minuter före behandlingen är andra rimliga alternativ. Alla krämer och smink bör avlägsnas med våt gasbinda före laserbestrålning. Patienter med ärr på känsliga kroppsställen (t.ex. läppar, bröst, perineum, fingrar) kan ha nytta av intralesionella injektioner eller nervblockeringar.
Den kirurgiska tekniken kräver en serie intilliggande icke överlappande laserpulser som levereras över hela ärrets bredd. Hela ärret bör behandlas vid varje session. Ärrets storlek, tjocklek, läge och färg samt patientens hudtyp avgör vilken energitäthet som bör användas. Mindre fibrotiska ärr i känsliga hudområden (t.ex. främre delen av bröstet och bröstet) kräver lägre energitäthet, medan tjockare eller mörkare ärr kan behandlas med högre fluenser (se Överväganden och protokoll för behandling med pulsad färgämneslaser i sammanfattningen).
I allmänhet bör behandlingarna inledas med lägre fluenser, vilket ger möjlighet till flexibilitet för uppåtriktad energianpassning beroende på ärrets svar på tidigare behandlingar. Om det första behandlingstillfället ger gynnsamma resultat bör energitätheten förbli konstant vid efterföljande behandlingar. Om minimala resultat har uppnåtts bör man överväga att öka behandlingsfluenserna i steg om 10 %. Om patienten rapporterar postoperativ vesikulering eller skorpbildning bör man överväga en lägre fluens med särskild uppmärksamhet på den operativa tekniken (dvs. undvika överlappande pulser).
Postoperativ purpura efter behandling med PDL försvinner vanligtvis inom 7-10 dagar. Under läkningsprocessen bör patienten undvika yttre manipulation av behandlingsområdet. Duschar är tillåtna, men man bör se till att lätt klappa de laserade områdena torra. En försiktig rengöring av behandlingsområdet med vatten och en mild tvål följt av applicering av en aktuell salva kan användas för att hålla området rent. Det behandlade området bör täckas med ett icke-stickande bandage. Det behandlade området bör utvärderas om cirka 6-8 veckor, då ytterligare en laserbehandling kan utföras.
Den vanligaste biverkningen är hyperpigmentering av den laserbehandlade huden. Hyperpigmenteringen bleknar spontant med undvikande av eller skydd mot solexponering. Om hyperpigmentering förekommer bör man överväga att skjuta upp efterföljande laserbehandlingar för att undvika interferens från en konkurrerande kromofor (eller mål), t.ex. melanin. Överväg att förskriva en hydrokinoninnehållande kräm (appliceras qd-bid) för att påskynda blekningsprocessen.
Enstaka gånger utvecklar patienter allergisk kontaktdermatit sekundärt till topisk antibiotikaanvändning eller irriterande dermatit från ett självhäftande bandage. Om ett utslag efter laserbehandling förekommer ska man avgöra om det är en normal purpurisk reaktion eller om det inte är purpuriskt och inte har något samband med laserbestrålning. Om samtidig pruritus rapporteras, överväg kontaktdermatit. En mild aktuell kortikosteroidkräm ska appliceras tills dermatitet försvinner. Det störande agenset ska omedelbart avbrytas.
Hypertrofiska ärr har en genomsnittlig förbättring på minst 50-80 % efter 2 laserbehandlingar. Keloida ärr och mer fibrotiska hypertrofiska ärr kräver vanligtvis ytterligare laserbehandlingar för att uppnå önskat resultat.
Och notera att keloida ärr också har behandlats med kemoterapeutiska medel som 5-fluorouracil (5-FU). Detta har noterats ha en låg återfallsfrekvens. Andra behandlingsalternativ är samtidig strålbehandling, kortikosteroidinjektion och interferon.
Behandling av striae distensae
Den 585- eller 595-nm PDL kan användas vid behandling av striae distensae, som svarar bäst på lägre energitäthet (3 J/cm2). Närliggande icke överlappande laserpulser levereras så att varje enskild stria distensae täcks. Bestrålade striae distensae uppvisar vanligtvis inte den karakteristiska purpura som observeras vid behandling av hypertrofiska ärr och keloider. På grund av de lägre fluenserna ser striae distensae vanligen svagt rosa ut, vilket representerar mild postoperativ vävnadshyperemi och ödem. Vesikulering och skorpbildning bör inte förekomma när rätt fluenser och operativ teknik används. Vanligtvis behövs endast 1-2 behandlingstillfällen för att uppnå önskat resultat.
Ablativa och icke-ablativa koldioxidlasrar har också använts vid behandling av striae. Yang och medarbetare utförde en studie för att jämföra dessa laserbehandlingar hos etniska patienter. Tjugofyra sydkoreanska patienter med varierande grad av atrofiska striae albae i buken deltog i en randomiserad, blind, delad studie. Patienterna behandlades med 1 550 nm fraktionerad Er:glas-laser och ablativ fraktionerad koldioxidlaserresurfacing. Varje halva av bukskadan valdes slumpmässigt ut och behandlades 3 gånger med 4 veckors mellanrum med samma parametrar. Även om de inte skiljer sig statistiskt åt visade båda behandlingarna med nonablativ fraktionerad laser och ablativ fraktionerad koldioxidlaser en signifikant klinisk och histopatologisk förbättring av striae distensae jämfört med förbehandlingsställena.
Postoperativ behandling liknar det protokoll som följs av patienter som behandlas för hypertrofiska och keloidärr. Instruera patienterna att försiktigt rengöra behandlingsområdena med vatten och en mild tvål. En aktuell salva som petrolatum ska appliceras dagligen och behandlingsområdet ska täckas med ett nonstickförband. Patienterna bör uppmanas att undvika solexponering av behandlingsområdet under behandlingen.
Behandling av atrofiska ärr
Rekonturering av atrofiska ärr i ansiktet med koldioxid- och Er:YAG-laserförångning har blivit ett mycket önskat ingrepp av patienterna. Genom selektiv ablation av vatteninnehållande vävnad erbjuder båda lasersystemen förutsägbar och reproducerbar förångning av vävnad, vilket ger större precision än dermabrasion. Vid laserresurfacing förstörs epidermis och en varierande del av dermis. I en studie från 1996 visade Fitzpatrick och medarbetare att djupet av hudens förångning och den kvarvarande nekrosen efter en ytbehandling med koldioxidlaser var direkt proportionell mot pulsenergin och antalet laserpassager som levererades.
De pulsade Er:YAG-lasrarna är tio gånger mer selektiva för vatten än sina motsvarigheter i koldioxiden; därför resulterar de i ökad vävnadsförångning och minskad termisk restskada på dermis. Postoperativ erytem minskar; den begränsade fototermiska effekten på vävnaden motverkas dock av en övergripande minskning av den kliniska förbättringen. Således ger kortpulsad Er:YAG-laserresurfacing mindre kollagenkrympning jämfört med den som observeras vid behandling med koldioxidlaser. För mildare atrofisk ärrbildning kan Er:YAG vara att föredra med tanke på den kortare postoperativa återhämtningstiden.
Oavsett vilket system som används är målen tvåfaldiga: (1) att mjuka upp övergången mellan den atrofiska fördjupningen och den intakta (normala) huden som omger den och (2) att stimulera kollagenproduktionen i det atrofiska området. Hela den kosmetiska enheten måste behandlas för att minimera missanpassning av textur eller färg. Om man behandlar ett isolerat ärr bör man överväga spot resurfacing. I ett försök att förkorta behandlingstiden när man lasrar stora hudområden kan man använda en skanningshandpjäs. När djupithelialisering har uppnåtts (vilket vanligtvis kräver 1 passage med koldioxidlasern vid 300 mJ och 2-3 passager med Er:YAG-lasern vid 5 J/cm2) kan ärrkanterna, eller axlarna, skulpteras ytterligare med ytterligare förångningslaserpassager. Delvis uttorkad vävnad bör avlägsnas med salt- eller vattendränkta gasbindor efter varje laserpass för att förhindra förkolning.
Typiskt är 300 mJ energi och 60 watt effekt med mönster av varierande storlek och form de parametrar som används med skanningsanordningen med datormönstergenerator (CPG) (Coherent UltraPulse). Skanningsanordningar som är kopplade till andra koldioxidlasersystem (Sharplan FeatherTouch eller Luxar NovaPulse) kan användas med 5-20 watt per skanning, beroende på system och ärrbildningens svårighetsgrad. Skanningsstorlekar med en diameter på 4-10 mm levereras till behandlingsområdet. Behandlingen kräver vanligtvis 2-3 överfarter, och läkaren bör se till att avlägsna all delvis uttorkad vävnad mellan överfarterna. Enskilda ärrkanter kan skulpteras ytterligare med hjälp av fläckar med mindre diameter eller skanningar efter behandling av hela den kosmetiska enheten.
Er:YAG-lasern används med en punktstorlek på 5 mm vid 1-3 J (5-15 J/cm2) för att deepithelisera och skulptera enskilda ärr. En laserteknik som liknar koldioxidsystemet används med Er:YAG; men eftersom Er:YAG-förångningen vanligtvis inte ger upphov till en betydande mängd delvis uttorkad vävnad, är det inte nödvändigt att torka av mellan laserpassagerna, utom i hårbärande områden (för att minska värmeledningen till huden genom försvenskade ytliga hårstrån). Blödning observeras vanligtvis vid det tredje laserpasset som ett resultat av dermal penetration och Er:YAG-laserns oförmåga att fotokoagulera blodkärl.
Vid användning av antingen koldioxid- eller Er:YAG-laser uppträder den behandlade huden erytematös och ödematös omedelbart efter operationen, med ytterligare försämring under de följande 48 timmarna på grund av avslagning av koagulerad vävnad. Symtomatisk lindring kan uppnås med hjälp av svala kompresser, lokala mjukgörande medel, nattlig höjning av huvudet eller semiokklusiva förband. Den första postoperativa veckan är kritisk. Det är viktigt att noga övervaka patienterna för att se om de har lämpliga läkningssvar och komplikationer som dermatit och infektion. För Er:YAG-laserresurfacing tar reepitheliseringen vanligtvis 4-7 dagar, medan koldioxidlaserresurfacing kräver 7-10 dagar.
En betydande biverkning som kan uppstå med antingen koldioxid eller Er:YAG är övergående hyperpigmentering. Även om hyperpigmentering är vanligare hos patienter med mörkare hudtoner kan den förekomma hos alla hudtyper. Övergående hyperpigmentering observeras tidigt i det postoperativa förloppet och inträffar ungefär 1-2 månader efter behandlingen. Processen är vanligen självbegränsad, men den kan påskyndas med blekningskrämer (t.ex. hydrokinon, arbutin) eller syrapreparat (t.ex. glykol-, retinoid-, azelaid-, kojik- och askorbinsyrapreparat). Hypopigmentering är en relativt sen följd av behandlingen (vanligtvis observerad ≥6 mo postoperativt) och verkar vara permanent.
Infektion är ett annat postoperativt problem eftersom reepiteliserande hud är sårbar för bakteriella (t.ex. stafylokocker, pseudomonas), virala (t.ex. herpes simplex) och svampinfektioner (t.ex. Candida-organismer). Förekomsten kan minskas med lämplig användning av profylaktisk antibiotika och, ännu viktigare, aggressiv postoperativ sårvård. Misstänkt infektion måste diagnostiseras och behandlas tidigt.
De allvarligaste komplikationerna av laserresurfacing inkluderar hypertrofisk ärrbildning och ektropionbildning, som kan vara resultatet av en alltför aggressiv intraoperativ laserteknik. Hypertrofiska brännärr kan behandlas effektivt med 585 nm PDL-strålning enligt tidigare beskrivning; ektropion kräver vanligtvis kirurgisk rekonstruktion.
Kollagenremodellering med ytterligare ärrförbättring kan inträffa under 12-18 månader postoperativt, så överväg att skjuta upp återbehandlingen av kvarvarande ärr i minst ett år för att noggrant mäta den kliniska förbättringen. Er:YAG-lasersystemet är visserligen effektivt vid behandling av atrofiska ärr, men ger inte samma mängd kollagenremodellering som koldioxidlasersystemet. Er:YAG-lasern bör reserveras för skulptering av enskilda ärrkanter och behandling av milda akneärr.
Behandling av akneärr
Laser är relativt säkra och effektiva alternativ som remodellerar huden för att förbättra dess utseende. Förutom laser kan många modaliteter användas för att behandla akneärr, inklusive excision, punchgrafting, subcision, kryokirurgi, dermal fyllmedel, kemisk peeling och kompression av silikonskikt. Ishackningsärr sträcker sig vanligtvis för djupt in i dermis för att nås av konventionella behandlingar och kan kräva en stansning för att avlägsnas. För rullande ärr bör behandlingen inriktas på att behandla den oregelbundna underliggande förankringen mellan dermis och subcutis. Därför är laserrevision vanligtvis begränsad till grunda boxcar- och ytliga ärr.
Ablativ laserresurfacing med antingen en koldioxid- eller Er:YAG-laser kan vara fördelaktigt. Efter den första behandlingen ska man låta huden läka, vilket kan ta 6-8 veckor. Den postoperativa erythemen kan bestå i upp till 12 veckor. Ärren kan behandlas med ytterligare lasersessioner för att uppnå önskad dermal remodellering och hudutseende.
Som sagt kan resurfacing med koldioxidlaser medföra många potentiella risker, t.ex. fördröjd hypopigmentering och ärrbildning efter behandlingen samt förlängd läkning efter ingreppet. Denna ablativa laser kan vara effektiv ensam för ärrbildning efter akne, men riskerna måste beaktas innan en patient genomgår detta ingrepp. För att öka koldioxidlaserns selektivitet har vissa försökt kombinera den med en Er-laser, som tas upp mer företrädesvis än koldioxidstrålen (beskrivs närmare nedan). Erbiumlaserns kutana förstörelse är mycket mer lokaliserad eftersom energin snabbt skingras i de målinriktade vävnaderna. Detta förfarande är mer selektivt och mindre skadligt för huden än koldioxidelaserresurfacing.
Koldioxidlasern kan användas för att först behandla ärret, följt av bestrålning med en Er-laser för att ytterligare remodellera den ablerade, koldioxidbehandlade vävnaden. Detta påskyndar sårläkningsprocessen och minskar de potentiella komplikationer som är förknippade med att endast använda en koldioxidlaser.
I motsats till ablativ resurfacing stör ickeablativa lasrar inte märkbart epidermis, utan levererar värmeenergi och skador till den underliggande dermis. Dessa lasrar inducerar kollagenremodellering och kollagenproduktion, som huvudsakligen är kollagen typ III. Med tiden förändras kollagenuttrycket till att innehålla en större andel kollagen av typ I. Med dessa lasrar kräver klinisk förbättring vanligtvis mer än en behandling och resultaten kan fortsätta att förbättras flera månader efter det att laserbehandlingarna har avslutats.
1996 visade Alster och McMeekin att 585-nm PDL kunde förbättra erythematösa och hypertrofiska akneärr. Hos 22 patienter sågs signifikanta förbättringar av textur och rodnad efter 1 eller 2 behandlingar (6-7 J/cm2; 7 mm fläckstorlek). Sex veckor efter endast en laserbehandling var den genomsnittliga förbättringen 67,5 %. Åtta av patienterna fick ytterligare en laserbehandling och såg en genomsnittlig förbättring på 72,5 % sex veckor senare.
Atrofa akneärr har behandlats med en 1064-nm Q-switched Nd:YAG-laser. Elva patienter med mild till måttlig atrofisk ärrbildning behandlades med 5 lasersessioner med 3 veckors mellanrum. Lasern var inställd på en genomsnittlig fluens på 3,4 J/cm2, en pulsvaraktighet på 4 till 6 nanosekunder och en fläckstorlek på 6 mm. Hudrubbningen var betydligt bättre (23,3 %) 1 månad efter den femte lasersessionen. Ytterligare förbättringar fortsatte med tiden. Vid uppföljningen efter 6 månader uppvisade patienterna en statistiskt signifikant förbättring på 39,2 % jämfört med baslinjemätningarna. Denna ihållande förbättring beror sannolikt på en varaktig dermal kollagenremodellering efter att laserbehandlingarna har avslutats. De långsiktiga resultaten och säkerhetsprofilen (dvs. mild till måttlig erytem, smärta, pinpoint petechiae) gör att denna laser kan vara ett gångbart alternativ för patienter med milda till måttliga atrofiska akneärr.
Nd:YAG-lasern på 1320 nm med en inbyggd kryogen kylspray har använts för akneärr. År 2004 behandlade Sadick och Schecter 8 patienter med 6 månatliga bestrålningar med 3 passeringar vardera och fann en blygsam förbättring. Isärbristningar utan fibros reagerade mer gynnsamt än de med fibrösa trakter. Statistiskt signifikanta förbättringar noterades hos 7 av 8 patienter 5 månader och 1 år efter deras sista behandlingar. När endast 3 behandlingar användes fann en annan studie att atrofiska ärr förbättrades mest. Hos asiatiska patienter kan det finnas endast en mild respons. Av 27 behandlade patienter hade 8 ingen objektiv förbättring och 9 var endast lindrigt bättre än vid baslinjen. Denna metod kan ge bättre resultat om den kombineras med en annan metod, t.ex. kirurgi eller en intensiv-pulserad ljuskälla (IPL).
En jämförelse från 2004 av Tanzi och Alster utvärderade effekten av en 1450-nm diodlaser jämfört med en 1320-nm Nd:YAG för atrofiska ärr i ansiktet. Tjugo patienter med mild till måttlig ärrbildning fick vardera tre månatliga behandlingar. Varje halva av patientens ansikte randomiserades till en av de två lasrarna. Efter avslutade behandlingar sågs den största kliniska effekten efter 6 månader, vilket överensstämde med den observerade histologiska ökningen av kollagenproduktionen. Endast blygsamma förbättringar sågs med båda lasrarna, men 1450-nm diodlasern resulterade i större förbättringar. Båda lasrarna är säkra, icke-invasiva alternativ för att förbättra utseendet på milda till måttliga atrofiska ärr i ansiktet.
En nyare laserteknik, de fraktionella lasrarna, levererar högintensivt ljus som fraktioneras genom fokuserade linser för att på ett jämnt sätt generera matriser av mikroskopiska kolumner av värmeskador omgivna av oskadad vävnad. Små kolumner av skador kallas mikroskopiska värmebehandlingszoner. Operatören kan justera laserenergin och tätheten hos de mikroskopiska värmebehandlingszonerna. Många fraktionella laseranordningar har godkänts för behandling av akneärr, periorbitala rhytider, hudresurfacing, koagulering av mjukvävnad och melasma.
Den oskadade omgivande vävnaden möjliggör en reservoar av livskraftig vävnad som möjliggör snabb epidermal reparation, vilket minskar patientens stilleståndstid. Både ablativa och icke ablativa fraktionella lasrar har prövats framgångsrikt för behandling av ärr.
I en studie från 2009 utvärderades effekten och säkerheten hos den icke ablativa, 1540-nm Er:glas-fraktionella lasern vid behandling av kirurgiska och posttraumatiska ärr. En histologisk studie genomfördes på ett postoperativt ärr för att följa tidsförloppet för läkning efter behandling och den fraktionella behandlingens inverkan på normalisering av ärrvävnad, jämfört med histologiska baslinjefynd av ärret. Histologiska fynd visade en snabb reepitelisering av epidermis inom 72 timmar efter behandlingen. Remodellering av ärrvävnad med förnyelse och omorganisering av kollagenfibrer i dermis noterades 2 veckor efter behandlingen. I förhållande till baslinjen förbättrades 73 % av de behandlade ärren med 50 % eller mer och 43 % förbättrades med 75 % eller mer.
Det föreslås dessutom en ny kombinationsbehandling som innehåller dot peeling (fokal applicering av högre koncentrationer av triklorättiksyra), subcision och fraktionerad laserbestrålning. I en pilotstudie undersöktes effektiviteten och säkerheten hos denna metod för behandling av akneärr. Graden av svårighetsgrad för akneärr minskade med i genomsnitt 55,3 %. Åttio procent av patienterna rapporterade betydande eller markant förbättring.
Cho et al undersökte effekten och säkerheten av behandlingar i enstaka sessioner av 1550-nm Er-dopade fraktionella fotothermolysesystem och 10 600-nm koldioxidfraktionella lasersystem för akneärr genom en randomiserad, split-face, utvärderare-blindad studie med 8 patienter med akneärr. Hälften av varje försökspersons ansikte behandlades med ett system för fraktionerad fotothermolys och den andra halvan behandlades med ett system för fraktionerad koldioxidlaser. Tre månader efter behandlingen var den genomsnittliga graden av förbättring baserad på klinisk bedömning 2 ± 0,5 för det fraktionella fotothermolysesystemet och 2,5 ± 0,8 för de fraktionella koldioxidslasersystemen.
En klinisk pilotstudie från 2010 visade att laser också kan användas omedelbart efter en operation för att minska utseendet på ärr. Den laserassisterade hudläkningstekniken (LASH) inducerar en temperaturhöjning i huden, vilket modifierar sårläkningsprocessen. Capon et al visade att 810-nm diodlaserbehandling, som utförs omedelbart efter en operation, kan förbättra utseendet på ett kirurgiskt ärr. Dosen spelar en viktig roll för förbättringen av ärren och måste kontrolleras väl. Författarna föreslog dessutom att LASH skulle kunna användas för revision av hypertrofiska ärr.
Wada och medarbetare utförde en öppen studie på 24 japanska patienter (17 kvinnor och 7 män, i åldern 15-44 år) med akneärr i ansiktet som behandlades med 5 sessioner med lågenergi-, dubbelpass-, 1450-nm diodlaser med 4 veckors mellanrum. Den genomsnittliga varaktigheten för akneärren innan de fick laserbehandling var 4,8 år (intervall 1-9 år). Klinisk utvärdering av läkare och med fotografier genomfördes vid baslinjen, 1 månad efter den sista behandlingen och vid ett uppföljningsbesök efter 3 månader. Aktuella behandlingar för akne vulgaris var tillåtna under uppföljningsperioden. Alla patienter fullföljde de fem behandlingstillfällena. Sjuttiofem procent av försökspersonerna uppvisade minst 30 % förbättring av akneärr. Vid uppföljningsutvärderingen efter 3 månader bibehöll 92,9 % av ämnena med mer än 30 % förbättring effektiviteten.