Struktur och funktion
Epikondylit är en överbelastningsskada i handledens extensor- och böjsenor, inklusive extensor carpi radialis brevis, flexor carpi radialis och pronator teres.
Dessa muskler har sitt ursprung från humerus (figur 1) och korsar armbågsleden, men deras huvudsakliga verkan sker vid handleden. De verkar vid handleden via koncentrisk kontraktion (dvs. de förkortar och ändrar ledens position), men de är också viktiga för att stabilisera handen, handleden och fingrarna, antingen isometriskt (rör sig inte alls) eller via en excentrisk kontraktion (förlänger sig faktiskt samtidigt som de erbjuder en motståndskraft). Det är dessa excentriska kontraktioner, definierade som muskelkontraktion i en riktning samtidigt som en annan kraft förlänger muskeln i motsatt riktning, som sannolikt orsakar mikroskopiska revor i själva senan och dess ursprung.
Lateral epikondylit kallas vanligen för ”tennisarmbåge” eftersom det är en vanlig skada som drabbas av hos i tennisspelare som slår en off-center enkelarmig backhand. När spelaren slår bollen är spelarens handledsextensorer aktiva för att hålla handleden i position. När tennisbollen träffar racketet, utövas en kraft på handleden i riktning mot flexion. Denna kraft drar i de kontraherande extensormusklerna och kan skapa mikroskopiska revor i fibrerna som har sitt ursprung i den laterala epikondylen.
På den laterala sidan ligger det primära fokuset för skadan inom extensor carpi radialis brevis; på den mediala sidan ligger det inom flexor carpi radialis och pronator teres ursprung.
Histologin vid epikondylit har beskrivits som ”angiofibroblastisk hyperplasi”: nämligen närvaron av fibroblaster och kärlvävnad tillsammans med degenerativa och rivna senfibrer. (Observera att patologiska prover tas vid tidpunkten för operationen, och operationen är naturligtvis förbehållen endast svåra fall. Således kan ”angiofibroblastisk hyperplasi”, såvitt vi vet, endast förekomma vid sjukdom i slutskedet.)
Patientpresentation
Patienter med epikondylit presenterar sig med ett huvudklagomål om smärta i armbågen på den drabbade sidan, särskilt vid grepp.
Patienter med epikondylit anmäler ofta frivilligt en historia av upprepad användning av underarmen, inklusive sporter som involverar racketar eller slagträn, men även yrkesmässiga aktiviteter som arbete med verktyg.
I de tidiga faserna av tillståndet upplever patienterna en mindre värk efter omfattande aktivitet. När sjukdomen fortskrider är tecknen och symtomen på epikondylit inte bara allvarligare, utan kan också förekomma utan att man nyligen varit aktiv.
Närvaron av fokal epikondylär smärta och ömhet som är värre vid provokation (belastning på handleden) är nyckeln till den fysiska diagnosen av epikondylit.
Patienter med epikondylit klagar över smärta lokaliserad till armbågen, men den bästa fysiska undersökningsmanövern för att provocera smärta innebär manipulation av handleden, eftersom de drabbade musklerna främst används för att stabilisera handleden. Detta beror på att även om de laterala strukturerna (särskilt extensor carpi radialis brevis) är aktiva handledsextensorer, stabiliserar de också handleden genom att motstå handledsflexion (med s.k. excentrisk eller isometrisk kontraktion).
Den stabiliserande kraftens betydelse mot handledsflexion ses på ett dramatiskt sätt i mekaniken för ett tennisbackhandslag. Denna handling kräver att handleden hålls, fixerad, i ett neutralt läge trots impulsen från bollen, som utan motstånd skulle flexa handleden. En liknande stabiliserande kraft används rutinmässigt i vardagliga grepp. Kom ihåg att musklerna för fingerböjning har sitt ursprung på underarmens volara yta och korsar handleden på sin väg till falangerna. Om dessa muskler inte motverkas av en motverkande handledssträckningskraft kommer deras avfyrning att böja både handleden och fingrarna. Enkelt uttryckt, för att kunna böja fingrarna utan att böja handleden måste handledssträckarmusklerna verka. Repetitivt grepp med fingrarna kräver därför repetitiv användning av handledsextensorerna, även om ingen handledsrörelse produceras.
Lateral epikondylit kan orsakas av rutinmässiga greppuppgifter eftersom de kräver användning av handledsextensorerna.
Symtom på epikondylit kan framkallas vid fysisk undersökning genom att be patienten hålla handen i maximal handledsextension, där undersökaren agerar mot patienten för att flexa handleden (Figur 2). Smärta vid de utsträckande musklernas ursprung i närheten av epikondylen är diagnostisk. Observera att den maximala ömhetspunkten inte ligger vid epikondylen utan snarare något distalt, i själva senan.