Märkning av tillsatt socker

Artikel, se s 2613

Den kardiovaskulära dödligheten har sjunkit betydligt under den senare hälften av 1900-talet, men denna nedgång har avtagit sedan 2000.1 Även om den tidigare kraftiga minskningen tillskrevs förbättrad kontroll av riskfaktorer och farmakologiska och tekniska framsteg i hanteringen av kranskärlssjukdom och stroke, har denna minskningstakt planat ut under de senaste åren på grund av mer inkrementella framsteg i förebyggande och behandling och den ökande förekomsten av fetma och typ 2-diabetes mellitus.2

Det ökade sockerintaget har följt den senaste tidens ökning av förekomsten av fetma och diabetes mellitus typ 2. I National Health and Nutrition Examination Survey ökade förekomsten av fetma hos vuxna från 22,9 % 1988-1994 till 34,9 % 2011-2012,3,4 och förekomsten av diabetes mellitus nästan tredubblades, från 2,5 % 1990 till 7,2 % 2013.1 Mellan 1970 och 2000 ökade det totala kaloriintaget med i genomsnitt 150-300 kalorier per dag, och ungefär 50 % av ökningen kom från flytande kalorier, i första hand sockersötade drycker (SSB).5,6 SSB främjar viktökning eftersom de inte utlöser den fysiologiska mättnadsmekanismen och bidrar till ökad risk för typ 2-diabetes mellitus genom viktökning och oberoende av varandra genom de glykemiska effekterna av att konsumera stora mängder snabbt absorberbart socker. Både hos vuxna och barn har intag av alkoholfria drycker kopplats till viktökning och fetma, och randomiserade studier på barn visar på minskad fetma när alkoholfria drycker ersätts med kalorifri drycker.7 Som en följd av detta rekommenderade American Heart Association 2006 att man skulle minimera intaget av drycker och livsmedel med tillsatt socker och 2009 rekommenderade man att man inte skulle konsumera mer än 100 och 150 kalorier per dag från tillsatt socker.5,8 Effekten av dessa rekommendationer har lett till en minskning av det genomsnittliga innehållet av tillsatt socker i livsmedel för 2009-2010 och 2011-2012 jämfört med 2007-2008.9

1990 föreskrev Nutrition Labeling and Education Act (lagen om näringsmärkning och utbildning) att näringsfakta skulle placeras på förpackade livsmedel. I en nyligen publicerad metaanalys av 60 studier som publicerades mellan 1990 och 2014 konstaterades att livsmedelsmärkning hade minskat konsumenternas intag av totala kalorier och totalt fett avsevärt, ökat konsumtionen av grönsaker och minskat natrium- och transfettinnehållet i livsmedelsformuleringar10 , vilket understryker den offentliga politikens inverkan på livsmedel och kosthållning. Den 20 maj 2016 tillkännagav Food and Drug Administration (FDA) en ny förordning om märkning av näringsfakta för förpackade livsmedel med särskilt fokus på tillsatt socker, i gram och i procent av det dagliga värdet. Den nya märkningspolicyn kräver också att antalet kalorier och antalet portioner och portionsstorlek presenteras med fetare stil, samt rapportering av portionsstorlekar för att nära återspegla de mängder som faktiskt äts. Denna policy skulle ursprungligen ha trätt i kraft i juli 2018, men efter feedback från bransch- och konsumentgrupper har datumet för tillverkarnas efterlevnad förlängts till den 1 januari 2020 för tillverkare med 10 miljoner dollar eller mer i årlig försäljning och till den 1 januari 2021 för tillverkare med mindre än 10 miljoner dollar i årlig livsmedelsförsäljning.

I det här numret av Circulation presenterar Huang et al11 resultaten från en utvärdering baserad på en mikrosimuleringsmodell av kostnadseffektiviteten av FDA:s policy som kräver ändringar av märkningen av näringsinformation så att den inkluderar ”tillsatt socker”. I sin analys tar författarna endast hänsyn till konsekvenserna av den nya policyn för näringsinformation om tillsatt socker, och de överväger två scenarier för hur konsekvenserna av policyn för ”tillsatt socker” skulle se ut. I det första scenariot beaktas effekten av ändringen av märkningen av näringsinformation på konsumenternas konsumtion av enbart tillsatt socker. I det andra scenariot beaktas dessutom effekten av FDA:s märkningspolicy på potentiell industriell omformulering av livsmedelsprodukter.

Den amerikanska sockerpolicymodell som analysen bygger på är en anpassning av den amerikanska IMPACT-modellen för livsmedelspolicy och IMPACT-modellen för kranskärlssjukdomar (CHD), som har validerats och använts för att förklara dödlighetstrenderna för kranskärlssjukdomar och kvantifiera potentiella hälsovinster av kostpolicyer i många länder förutom i Förenta staterna.2 Modellen är ganska komplex, och författarna ger en bra översikt över de viktigaste komponenterna i manuskriptet och presenterar detaljer som ligger till grund för modellens moduler ”population”, ”sjukdom”, ”hälsoekonomi” och ”politik” i tilläggsbilagan. Modellens resultat inkluderar förebyggda eller uppskjutna fall av hjärt-kärlsjukdom, stroke och diabetes mellitus, förebyggda dödsfall, vunna kvalitetsjusterade levnadsår och kostnader, inklusive kostnader för direkt medicinsk vård, förlorad (eller vunnen) produktivitet och informell vård som kan hänföras till hjärt-kärlsjukdom, stroke eller typ 2-diabetes mellitus. Förutom de vårdrelaterade och indirekta kostnaderna i efterföljande led inkluderas administrativa kostnader ur regeringens perspektiv och industrins kostnader i samband med efterlevnad och omformulering, informerade av detaljerade kostnadsanalyser från tidigare studier.

Modellen utgår från att den senaste tidens minskningar av intaget av tillsatt socker i USA, som till stor del kan tillskrivas minskad konsumtion av SSB, fortsätter längs samma trend under hela den 20-åriga utvärderingsperioden, oberoende av den politiska ändringen, ett antagande som faktiskt bör göra resultaten konservativa. Ett viktigt antagande i modellen är storleken på den antagna effekten av den ändrade märkningspolitiken på intaget av tillsatt socker. Eftersom det inte finns några direkta empiriska uppgifter för att informera modellen tillämpar författarna den uppskattade minskningen av kaloriintaget med 6,8 %, som erhållits från den tidigare nämnda metaanalysen av märkningens effekt på konsumenternas beteende, som en rimlig procentuell förändring av konsumtionen av tillsatt socker till följd av politiken för märkning av tillsatt socker. Denna antagna effekt är mindre och därmed mer konservativ än uppskattningar från samma metaanalys av minskad konsumtion av natrium (15,3 %) eller fett (10,6 %).10 Viktiga modelldata som rör effekten av tillsatt socker på kroppsmasseindex och risken för hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och diabetes mellitus härstammar från tidigare arbeten där man har uppskattat effekten av tio kostfaktorer på dödligheten i hjärtsjukdomar, stroke och typ 2-diabetes mellitus i Förenta staterna12 .

Resultaten under den 20-åriga modellerade perioden tyder på att märkningen av tillsatt socker skulle kunna ge betydande hälsovinster och kostnadsbesparingar för den amerikanska befolkningen, både ur hälso- och sjukvårdssystemets och samhällets perspektiv. Med tanke på scenariot där minskad konsumtion av tillsatt socker antas vara ett resultat enbart av konsumenternas reaktion på märkningen av tillsatt socker, förutspår modellen >700 000 vunna kvalitetsjusterade levnadsår, med nästan dubbelt så stora vinster när man också tar hänsyn till effekterna av en potentiell omformulering av industrin. Båda scenarierna är kostnadsbesparande, med uppskattningsvis 30 miljarder dollar i besparingar inom hälso- och sjukvården och 60 miljarder dollar i samhällskostnader för scenariot med enbart märkningen av tillsatt socker och dubbelt så stora besparingar om man beaktar en potentiell industriell omformulering.

Modelleringsstudier som denna kan vara ovärderliga när det gäller att utforska den potentiella effekten av nya politiska åtgärder i avsaknad av tillgängliga data; man måste dock vara försiktig med att tolka resultaten med tanke på osäkerheten i modellens indata och den faktiska modellstrukturen, som är en förenklad simulering av de underliggande processerna. I en nyligen publicerad publikation i Circulation, baserad på upp till 34 års data från Nurses’ Health Study och Health Professionals Follow-Up Study, rapporterades ett positivt graderat samband mellan intag av SSB och dödlighet av alla orsaker, med ett särskilt starkt samband för kardiovaskulär dödlighet.13 Den uppskattade påverkan av SSB på dödligheten i den analysen dämpades delvis efter justering för mellanliggande kroniska sjukdomar, inklusive diabetes mellitus, stroke och kranskärlssjukdom, vilket är ett resultat som stämmer överens med strukturen för den orsakssamband som simulerats i den här aktuella analysen. Ur ett epidemiologiskt perspektiv förefaller modellen vara välstrukturerad, med lämpliga data (där sådana finns tillgängliga) som underlag för modellens indata, och där antaganden har gjorts på grund av brist på data, anges de och motiveras. I den probabilistiska känslighetsanalysen verkar man ha beaktat de relevanta källorna till osäkerhet i modellens indata, och resultaten visar en sannolikhet på nästan 100 % att politiken skulle bli kostnadseffektiv, med en betalningsvilja på 100 000 US-dollar per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår, inom fem år för båda scenarierna, och kostnadsbesparande inom sju år. Resultaten var robusta när det gäller den antagna procentuella minskningen på 6,8 % av konsumtionen av tillsatt socker till följd av politiken för märkning av tillsatt socker. I scenariot med sockermärkning + omformulering förblev politiken kostnadsbesparande även om minskningen av intaget av tillsatt socker är så låg som 1 %.

Ökningen av förekomsten av fetma och diabetes mellitus är ett stort hinder för att nå målet för American Heart Association Million Hearts Initiative att förhindra en miljon kardiovaskulära händelser under fem år.1 Primärprevention genom främjande av en hälsosam kost bör vara en prioritet för den offentliga politiken för att stävja fetma- och diabetes mellitus-epidemin. Resultaten från denna modellbaserade utvärdering tyder på att genomförandet av Livsmedelsverkets nya förordning om märkning av näringsfakta kommer att ge en win-win-situation. De enorma kostnadsbesparingarna härrör från de relativt låga kostnaderna för genomförandet av politiken och den mycket stora kostnadsutjämningen i efterföljande led från förebyggandet av kardiometabola sjukdomar, vilket i sin tur ger enorma vinster i kvalitetsjusterade levnadsår. På det hela taget bör dessa resultat ge en tydlig impuls för att minimera fördröjningen av genomförandet av denna politik.

Det finns många potentiella hinder för konsumenternas effektiva reaktioner på märkning, bland annat begränsad medvetenhet, uppmärksamhet, förståelse, attityd, acceptans, användning, pris, smak och kultur.10 Trots detta visar data från den nationella undersökningen om hälsa och näringslära (National Health and Nutrition Examination Survey) från 2005-2006 att 61,6 % av deltagarna använde panelen för näringsfakta.14 I november 2018 gick American Medical Association ett steg längre och uppmanade FDA att utveckla varningsetiketter på förpackningens framsida för livsmedel med högt innehåll av tillsatt socker baserat på det fastställda rekommenderade dagliga värdet och att begränsa mängden tillsatt socker som tillåts ingå i livsmedelsprodukter som också gör påståenden om hälsa eller näringsinnehåll på förpackningens framsida15 .

Ett utökat arbete måste inriktas på att minska mängden tillsatt socker som konsumeras på befolkningsnivå, och en evidensbaserad politik som FDA:s förordning om märkning av näringsfakta från 2016 är ett viktigt första steg. Om man bortser från industrins motarbetning, är förpackningsmärkningspolitik som denna den samtida lågt hängande frukten av fortsatta insatser för att försäkra och maximera den nationella trenden med minskad kardiovaskulär dödlighet.

Fotnoter