Modul för förfaranden: Flexibel cystoskopi

Indikationer1-5

• Övervakning av maligniteter i urinblåsan och urinröret

• Utvärdering av makroskopisk/mikroskopisk hematuri, symtom på urinering, fistlar i urinröret och urinblåsan, kongenitala anomalier

• Diagnostik av strikturer i urinröret/blåshalsen

• Uretral bedömning för divertikulära sjukdomar (kvinnor)

• Ureteral stent avlägsnande

• Intraoperativ utvärdering för att underlätta ureteroskopi och efter inkontinens- eller prolapsförfaranden

Preoperativ förberedelse

• Utrustning:

  • Flexibelt cystoskop, spolningsslang, ljuskälla och video-/kamerasystem (för fiberoptiska endoskop kan läkaren placera sitt öga på okularet och avstå från video-/kamerasystemet – detta är inget alternativ med det digitala flexibla cystoskopet) (fig. 1-2)

  • Detektions-/spolningsmedier: 1 L normal koksaltlösning (fig. 3)

  • 2% lidokaingelé i en förfylld engångsspruta för instillation i urinröret

  • Kirurgiskt smörjmedel (fig. 3). 4)

  • Povidon-jodlösning och svampar för kirurgisk förberedelse av urinrörsöppningen och, hos män, fallos och hos kvinnor, vulva (Fig. 4)

  • Sterila handskar (Fig. 4)

  • O.R. handdukar för att drapera området (Fig. 4)

  • Graspingpincett (om man utför avlägsnande av stent)

• Övriga överväganden:

  • Option: Antibiotikaprofylax (engångsdos av TMP-SMX eller fluorokinolon) hos patienter med nedsatta naturliga försvarsmekanismer (hög ålder, immunbrist etc.) eller patienter med förhöjda lokala bakteriekoncentrationer (externaliserade katetrar, nyligen genomförd sjukhusvistelse etc.).)

  • Patienten bör tömma sin urinblåsa före ingreppet; ett urinprov bör samlas in för analys – om bakteriuri förekommer bör ingreppet skjutas upp

• Patienten placeras på undersökningsbordet (fig. 5)

  • Rengör penis/vulva och runt urinrörsöppningen, på ett sterilt sätt

    • Häll povidon-jodlösningen över svamparna

    • Vid användning av en enskild svamp en gång vardera, rengör området tre gånger

  • Vid användning av O.R. handdukar, drapera patientens lår och underliv

  • Inför därefter 2 % lidokaingelé i urinröret 5-10 minuter före cystoskopin

  • Täck över patientens penis/vulva med ytterligare en O.R. handduk tills det cystoskopiska ingreppet påbörjas för att garantera integritet

Patientens positionering

• Supin (män och kvinnor) eller grodben på rygg (kvinnor)

Kirurgiska steg3,5

Människaspecifikt (fig. 6)

• Smörj den böjbara delen av cystoskopet med kirurgiskt smörjmedel

• Inför cystoskopets distala spets i urinrörsöppningen och avancera samtidigt som du visualiserar urinröret på videomonitorn

• När du passerat fossa navicularis, låt spolningsmediet flöda

• Med vänster hand, hålla fast penis och räta ut den för att skapa en nästan 90° vinkel med bukväggen

  • Detta kommer att räta ut urinröret och göra det lättare för cystoskopet att passera till nivån för den yttre sfinktern

• Identifiera den yttre uretrala sfinktern och be patienten att slappna av i sfinktern (i.e., försök att tömma sig) innan cystoskopet förs fram

  • Assistenten kan trycka på spolväskan vid detta tillfälle för att ge en kraftigare ström av spolvätska som underlättar endoskopets passage över sfinktern

• Identifiera verumontanum, prostatans lober, och sedan blåsans hals

  • Eskatta inte prostatan med avseende på graden av eventuell obstruktion vid denna tidpunkt

• När den distala spetsen är förbi blåsans hals, stäng av flödet av spolningsvätska om blåsan verkar vara tillräckligt utspänd.

  • Undervik överdistansiering av blåsan eftersom detta kan orsaka obehag för patienten

• Begynna inspektionen av blåsan vid klockan 12-positionen, vilket motsvarar blåsans kupol

  • En luftbubbla som flyter längs blåsans främre vägg kan hjälpa till att identifiera positionen klockan 12

• Skjut tillbaka cystoskopet tillräckligt mycket för att kunna se blåsans hals, och gå sedan framåt igen samtidigt som inspektionen påbörjas i klockan 1:00-positionen och ta med hela blåsans båge från bakre väggen till blåsans hals.

• Vid blåsans hals kan undersökaren vrida handleden 30 grader, medurs, till klockan ett-positionen och försiktigt visualisera blåsans vänstra laterala främre yta tills han/hon når blåsans bakre vägg. Endoskopet roteras sedan ytterligare 30 grader och 2:00-bågen undersöks när endoskopet dras mot blåsans hals, och genom att vrida handleden ytterligare 30 grader medurs till 3:00-positionen flyttas endoskopet från blåsans hals till blåsans bakre vägg när detta område av blåsans sidovägg undersöks.

• Retur till klockan 12-positionen

• Undersökarens handled roteras sedan 30 grader moturs och blåsans båge vid klockan 11-positionen undersöks när endoskopet dras tillbaka till blåsans hals. Endoskopet roteras sedan ytterligare 30 grader moturs och klockan 10-bågen undersöks när endoskopet förs fram mot blåsans bakre vägg, och genom att vrida handleden ytterligare 30 grader moturs till klockan 9-positionen förs endoskopet fram från blåsans hals till den utdragna mot blåsans hals när detta område av blåsans sidovägg undersöks.

• Returnera till klockan 12-positionen

• För tillbaka cystoskopet mot blåsans hals och avleda endoskopet nedåt mot klockan 6 (dvs, blåsans botten)

  • Identifiera den interureterala åsen vid klockan 6, följ åsen till höger för att visualisera den högra urinrörsöppningen, och följ sedan åsen till vänster för att visualisera den vänstra urinrörsöppningen samt blåsans utbredning mellan klockan 4 och 8

• Tur tillbaka till klockan 12-positionen

• Förskjut cystoskopet och retroflexa cystoskopet helt och hållet från denna position. för att inspektera blåsans hals

  • Undersökarens handled roteras sedan både med och moturs med endoskopet retroflexerat för att fullt ut inspektera blåsans hals och bedöma om det finns en prostata medianlobb

• För att slutföra undersökningen, Räta ut och dra tillbaka cystoskopet långsamt med flytande spolvätska

  • Inspektera prostatans laterala lober och bedöma längden på prostataurethra; Notera om prostatan är obstruerande

Kvinnospecifik (Fig. 7)

• Smörj den böjbara delen av cystoskopet med kirurgiskt smörjmedel

• Be din assistent eller sjuksköterska hålla cystoskopets kropp.

• Med den icke-nominanta handen sprider du ut blygdläpparna, och med den andra handen för du försiktigt in den belysta distala spetsen på cystoskopet i urinrörsöppningen och för in endoskopet i urinblåsan.

• Vänd på spolningsvätskan

• Låt spolningsvätskan fylla blåsan och stäng sedan av den för att inte orsaka obehag för patienten

• Upprepa processen för att undersöka blåsan som beskrivs för den manliga patienten.

• För att slutföra undersökningen ska du räta ut och dra tillbaka cystoskopet medan du inspekterar urinröret. Om man är orolig för ett divertikel i urinröret kan man placera ett finger i vaginalvalvet för att massera den bakre urinrörsväggen när cystoskopet dras tillbaka, vilket gör att man uppmärksammar utstötningen av eventuell vätska som finns i divertikeln och riktar undersökaren mot divertikelns öppning.

N.B.: Hos en patient med en historia av blåscancer kan man fästa en 30-cc-spruta på endoskopet och urin för cytologi kan samlas in genom barbotage, genom att försiktigt instifta vätska riktad mot blåsväggen och sedan dra tillbaka spolarvätska; detta kan göras flera gånger varefter vätskan i sprutan skickas tillsammans med den urinerade urinen för cytologisk utvärdering.

Postoperativ vård6

Byråbaserad cystoskopi är ett väl tolererat ingrepp och kräver ingen särskild postoperativ vård. Blåsan kommer att vara full med spolningsvätskan och därför bör patienten tömma sig efter ingreppet, innan han/hon lämnar kontoret. Patienterna kan uppleva vissa övergående irriterande urinsymtom; dessa försvinner ofta inom 24 till 48 timmar. På vår mottagning ger vi rutinmässigt en tablett antibiotika i slutet av ingreppet, vanligtvis ciprofloxacin 500 mg.

Felsökning5

En cystoskopi på en patient med en nyupptäckt urethral striktur avslutas lämpligen så att en formell uretrografi kan göras för att tydligt avgränsa strikturen i sitt begynnande tillstånd. I sällsynta fall, om förträngningen är minimal, kan man överväga att utvidga urinröret. Detta är dock inte lätt att göra på kontoret och kan kräva en cystoskopi i öppenvården under intravenös sedering. På samma sätt kommer patienter med låg smärttolerans att behöva intravenös sedering och därmed kräva cystoskopi på ett kirurgiskt centrum i öppenvården. Om den preliminära urinanalysen avslöjar bakteriuri bör cystoskopin skjutas upp tills patienten har fått lämplig antibiotikabehandling och urinanalysen/urinkulturen är inom normala gränser/steril. Om patienten har makroskopisk hematuri kan man slutligen överväga att placera en trevägs Foley-kateter och spola urinblåsan tills det är klart att utflödet är klart, varefter en flexibel cystoskopi kan genomföras. Detta kommer att ge undersökaren bättre möjligheter att identifiera källan till blödningen.

Tilläggstankar: Flexibel cystoskopi ger urologen möjlighet att utföra cystoskopi under en mängd olika förhållanden och miljöer. Som sådan kan den utföras i en sjukhussäng eller för manliga patienter med dem i en rullstol.7

Supplementary Videos

Klicka här för Supplementary Videos: Blåsundersökning_Female.mp4; Blåsundersökning_Male.mp4; Cystoscope Withdrawal & Urethral Inspection_Female.mp4; Draping & Prep_Female.mp4; Draping & Prep_Male.mp4; Equiptment & Room Preparation.mp4; Fullständig video_Female.mp4; Fullständig video_Male.mp4; Tillbakadragande & Uretralinspektion_Male.mp4

Author Disclosure Statement

Ingen konkurrerande ekonomiska intressen finns.