Abstract
Förekomsten av multilokulärt cystiskt njurcellscancer (MCRCC) är mycket låg i litteraturen och det är ännu mer ovanligt att MCRCC blandas med cystiskt nefrom (CN). Syftet med denna rapport är att presentera ett fall av MCRCC och betona vikten av preoperativ radiologisk utvärdering och immunohistokemisk färgningsbekräftelse för att få en korrekt diagnos. En 73-årig kvinna presenterade sig med en historia av 4 månaders smärta i höger flank. CT visade en njurmassa av Bosniak typ III. Efter laparoskopisk partiell nefrektomi var den första rapporten ett cystiskt nefrom. Immunohistokemisk färgning utfördes och var positiv för Epithelial Membrane Antigen, vilket ändrade diagnosen till MCRCC. Multilocular cystiskt njurcellscancer kan inte på ett tillförlitligt sätt särskiljas från cystiskt nefrom vare sig genom fysisk undersökning eller radiologisk utvärdering; immunohistokemisk färgning är användbar för att skilja mellan dessa tillstånd, vilket gör det möjligt att ställa en korrekt diagnos och göra en korrekt uppföljning.
1. Introduktion
Multilokulärt cystiskt njurcellscancer (MCRCC) klassificerades som en annan subtyp av njurcellscancer 2004 av Världshälsoorganisationen .
På 2012 års konsensusmöte för International Society of Urological Pathology (ISUP) om njurneoplasier hos vuxna har ISUP utsett den nya termen ”Multilocular cystic clear cell renal cell neoplasm of low malignant potential” på grund av det ofta rapporterade icke-aggressiva beteendet hos MCRCC .
I WHO:s klassificering av tumörer i urinvägarna och de manliga könsorganen från 2016 ingår denna nya term och definieras som tumörer som helt består av många cystor, som kantas av ett enda lager tumörceller med rikligt cytoplasma med låggradiga tumörceller. Celler som uppvisar kärngrad 2 är också acceptabla vid diagnos av MCRCC .
Incidensen av MCRCC i litteraturen är mycket låg och rapporterar en incidens på 1-2 % av MCRCC bland njurcellscarcinom .
Trots den låga incidensen och svårigheterna att ställa en korrekt diagnos är det ännu mer ovanligt att förväxla MCRCC med cystiskt nefrom (CN), vid en PubMed-sökning hittade vi endast två artiklar som rapporterade denna fråga .
Syftet med denna rapport är att presentera ett fall av MCRCC och betona vikten av preoperativ radiologisk utvärdering och immunohistokemisk färgningsbekräftelse för att få en korrekt diagnos.
2. Fallpresentation
En 73-årig kvinna presenterade sig med en anamnes på 4 månader av intermittent mild smärta i höger flank. Det fanns ingen relevant tidigare sjukdomshistoria och ingen familjehistoria av neoplasier. Patienten hade ingen signifikant viktminskning, ingen anorexi, ingen feber, ingen hypertoni, inga urinvägsinfektioner, ingen hematuri och inga gastrointestinala symtom. Fysisk undersökning visade lätt ömhet vid palpation av höger flank, utan palpabla massor eller peritoneal reaktion vid palpation av buken.
Laboratoriska fynd från rutinblodprov (hemoglobin, antal vita blodkroppar, trombocyter, kreatinin, C-reaktivt protein, leverfunktionstest och koagulation) och urinanalys var normala.
En kontrastförstärkt tomografi av buk- och bäckenbotten utfördes. Utan kontrast visade CT:n en väldefinierad gräns, vattendensitetsmassa (15-17 HU) (Figur 1).
Efter kontrasttillförsel visade CT:n den multilokulerade morfologin hos njurmassan med flera cystor separerade av flera tjocka och oregelbundna septa som uppvisade en 20 HU-förstärkning. Ingen intrathorakal eller abdominal lymfadenopati rapporterades. Dessa fynd överensstämde med en Bosniak typ III-lesion (figur 2).
3. Behandling och resultat
En laparoskopisk partiell nefrektomi utan ischemi utfördes och inga komplikationer förekom under eller efter operationen.
Makroskopisk undersökning av det kirurgiska provet visade en 4 3 2 cm rosa, uppruggad, renitativ, rund massa med hemorragiskt innehåll och flera septa.
Den mikroskopiska utvärderingen visade på neoplasi med omfattande områden med cystisk degeneration och septa (figur 3).
I en 10x vy observerades runda klara celler med klart cytoplasma, kompatibla med CCR men den initiala diagnosen cystiskt nefrom ställdes vid den första patologiska utvärderingen.
Enligt en annan patologs bedömning visade dessa klara celler låg Fuhrman nuclear grade och det fanns inget ovarialliknande stroma; enligt hans åsikt behövdes immunohistokemi för att ställa en korrekt diagnos (figur 4).
På grund av massans beteende i CT och enligt de mikroskopiska fynden beslutade vi att utföra immunohistokemisk färgning som resulterade negativt för östrogen- och progesteronreceptorer och CD10; positivitet för Epithelial Membrane Antigen (EMA) visades.
Med dessa fynd ändrades den definitiva patologiska diagnosen från cystiskt nephrom till MCRCC med Fuhrman-grad 1, med kirurgiska marginaler negativa för neoplasi.
4. Differentialdiagnos
Bosniak typ III-lesioner är obestämda i sin maligna potential. Malignitet finns i över 50 % av Bosniak typ III-lesionerna. Sådana tumörer som njurcellscancer (RCC), cystiskt RCC, tubulocystiskt karcinom eller klarcelligt papillärt RCC kan uppvisa cystiska, nekrotiska eller hemorragiska förändringar och kärngrad 2 av Fuhrman i två tredjedelar av dessa tumörer (61 %) .
Benigna njurmassor kan också ingå i differentialdiagnosen av MCRCC. Detta inkluderar blandade epitel- och stromaltumörer i njuren, cystiskt nefrom, multilokulära cystor och njurabscess .
5. Diskussion
Den diagnostiska utvärderingen av patienter med MCRCC är besvärlig före operation på grund av de ospecifika radiologiska fynden av denna patologi. De flesta av dessa njurmassor klassificeras enligt Bosniak cystklassificeringssystem i ett försök att förutsäga den maligna potentialen hos dessa lesioner .
I enlighet med dessa fynd har vissa studier försökt skilja mellan MCRCC av andra cystiska RCC. You and coll. föreslog en diagnostisk algoritm med hjälp av en Bosniak-klassificering och Hounsfield-enheter för att förutsäga sannolikheten att hitta MCRCC jämfört med andra typer av cystisk RCC. De använde en brytpunkt på 38 HU i den kortikomedullära fasen och fann att HU under denna fas var betydligt högre i andra typer av RCC och hade en känslighet på 83 % och en specificitet på 80 % med en yta under ROC-kurvan på 0,886 (95 % KI 0,808-0,963; ) för att förutsäga annan RCC .
I vårt fall var den rapporterade HU i den kortikomedullära fasen 37 HU, vilket stöder det faktum att vi står inför ett MCRCC.
Mer specifikt försökte en studie av Zhao och medarbetare förbättra noggrannheten i den preoperativa diagnosen mellan CN och MCRCC. De observerade att ytlig lobulering, utskjutande till njursinus, tunna väggar och partitioner utan noduli gynnade CN och nettotillväxt i den kortikala och nefrografiska fasen, tjocka väggar, noduli och högre förstärkning efter kontrastmedelsadministrering indikerade en högre möjlighet till MCRCC. Alla skillnader var statistiskt signifikant olika ().
Histologiskt finns det olika kännetecken som kan hjälpa till att skilja cystiskt nefrom från MCRCC. I CN finns det fokuserat fördelade klara celler i septaytan, hobbilepitel, äggstocksliknande stroma och mogna tubuli i septaytan, medan tydliga solida områden i cystisk massa eller extensila noduler av klara celler gynnar MCRCC .
Den definitiva diagnosen ställs immunohistokemiskt. Eftersom alla cystiska njurtumörer har en epitelkomponent är det viktigt att med andra metoder än mikroskopi särskilja de maligna komponenterna i dessa epitelceller.
Få studier har utfört immunohistokemiska analyser för att identifiera maligna celler från godartade epitelceller. En av dem av Zhang et al. jämförde 19 fall av MCRCC med andra cystiska njurförändringar och 22 godartade enkla kortikala cystor som kontroller. De observerade att cystorna fodrade epitelceller och de tydliga tumörcellsklusterna var positiva för epitelmarkörer som CKpan (19/19), EMA (16/19) och CK7 (15/19), CA-IX (17/19) och PAX8 (15/19) och en låg procentuell färgning för CD10 (7/19).
En annan studie utvärderade de immunohistokemiska färgningsegenskaperna, av MRCC jämfört med kontrollfall, och visade följande resultat, respektive: CD10 (63 % jämfört med 96 %), CK7 (92 % jämfört med 38 %), α-metylacyl-CoA-racemas (21 % jämfört med 67 %), vimentin (58 % jämfört med 33 %), östrogenreceptor (8 % jämfört med 8 %), CAM 5.2 (100 %, 96 %), EMA, CA-IX, PAX-2 (100 %) och progesteronreceptor (0 %).
Som rapporterats av Turbiner och coll. visade en detaljerad patologisk analys av 22 CN att ovarialliknande stroma, östrogen- och progesteronreceptorer, CD10-positivitet, calretinin och inhibin stöder diagnosen CN; i vårt fall var alla dessa markörer negativa och denna information var användbar för att förkasta den ursprungliga diagnosen CN.
Därmed kan vi anta att användbar immunohistokemisk färgning för EMA, CK7 och CA-IX kan vara till hjälp för att fastställa en mer exakt diagnos och differentiera andra cystiska lesioner från MCRCC som vi såg i vårt fall.
När det gäller den bästa behandlingsmodaliteten för dessa patienter är litteraturen fortfarande kontroversiell, men det kan finnas en viss preferens att behandla MCRCC med partiell nefrektomi på grund av dess låga aggressiva potential.
I en av de större serierna som rapporterar behandling och resultat behandlade man 76 patienter med MCRCC. 18 genomgick radikal öppen nefrektomi, 18 laparoskopisk radikal nefrektomi, 22 öppen partiell nefrektomi och 18 laparoskopisk partiell nefrektomi. 66 patienter följdes upp från 3 till 113 månader (median, 52 månader); vid det sista uppföljningsdatumet var alla patienter vid liv, med undantag för 1 patient som dog av rektalcancer, och ingen patient uppvisade tecken på metastasering eller lokalrecidiv .
I en serie på 2679 med RCC som behandlades i ett enda center fann man 67 fall av MCRCC. 19 patienter behandlades med öppen radikal nefrektomi, 12 öppen partiell nefrektomi, 9 laparoskopisk radikal nefrektomi och 20 laparoskopisk partiell nefrektomi. 47 patienter följdes upp i genomsnitt 42 månader (medelvärde 6-84) och de fann inga tecken på återfall eller metastasering. Fyra patienter dog av icke cancerrelaterade orsaker .
Som i dessa studier beslutade vi att utföra en laparoskopisk partiell nefrektomi som visade tillfredsställande kliniska och onkologiska resultat efter en uppföljning på 10 månader.
6. Slutsats
Multilokulärt cystiskt njurcellscancer kan inte på ett tillförlitligt sätt särskiljas från cystiskt nefrom varken genom fysisk undersökning eller genom radiologisk utvärdering; immunohistokemisk färgningsanalys är användbar för att skilja mellan dessa tillstånd vilket möjliggör en korrekt diagnos och korrekt uppföljning.
En korrekt diagnos är alltid viktig i ett cancersammanhang, även om denna tumör har en låg malignitetspotential.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.