NUEM Blog

Expertkommentar

Detta är en utmärkt genomgång av aVL, en viktig ledtråd för diagnos och prognos. Eftersom den kan vara en modifierare, eller används tillsammans med andra kriterier för diagnos, blir den ofta förbisedd.

I den akuta inställningen kan aVL användas för att hjälpa till att identifiera ST-höjningsmyokardinfarkt (STEMI) på olika platser. Förutom den tidigare nämnda användningen för att identifiera RV-inblandning vid inferiör STEMI och mid LAD-lesioner anses aVL vara en hög lateral lead som matas av diagonala kärl. Akuta blockeringar som påverkar proximala LAD med främre STEMI i V3, V4, anteroseptal involvering i V1, V2 och kan också ha hög lateral involvering i aVL. Även om jag alltid håller utkik efter chock och instabila arytmier när jag tar med patienterna till hjärtkateterlaboratoriet, blir jag ännu mer orolig om jag ser den här fördelningen med en främre STEMI på grund av den mängd myokardium som är underställd lesionen. Jag får ofta tillgång till mekaniskt stöd för hjärtat om kardiogen chock utvecklas. På detta sätt kan den prognostiska informationen från aVL förändra praxis i hjärtkateteriseringslabbet.

Inte att förbise kan ledningarna I och aVL vara de enda ledningarna med ST-höjning vid en isolerad hög lateral STEMI i ett diagonalt kärl. Diagonal 1 eller diagonal 2 kan vara stora kärl och vara det enda kärlet med akut trombos. aVL är den reciproka ledningen till de nedre ledningarna vid nedre STEMI. På samma sätt kan avledning III röra sig ömsesidigt och visa ST-segmentdepression i hög lateral STEMI med förhöjning i aVL.

Och hur trevligt det än kan vara att ha aVL för att prognostisera inferiör STEMI, prognostisera främre STEMI och identifiera isolerad hög lateral STEMI, kan aVL:s ST-segment och T-vågor vara onormala av icke-akuta orsaker, vilket leder till bristande specificitet. Den vanligaste orsaken till en onormal repolarisering i aVL är belastning i samband med LVH. Så hur skiljer vi akuta reciproka förändringar från strainmönster?

En ofta förbisedd bit information på EKG är QRS-T-vinkeln. Som tur är rapporteras detta för oss på EKG:n högst upp. I samband med T-vågsinversion, om vinkeln är större än 100 grader, är detta mer förenligt med stamning. Om ST-segmentet som leder till T-vågen är konkavt nedåt (tänk nedåtriktad parabolisk kurva) med asymmetri i T-vågen, är detta också mer förenligt med belastning. Om vi tittar på det presenterade fallets EKG kan vi dissekera dem lite ytterligare. I triage-EKG:t finns det ingen ST-segmentdepression alls. I själva verket finns det förhöjning med en T-vågsinversion. Detta är oroande. ST-segmentet kan vara isoelektriskt med en inverterad T-våg, men det bör inte finnas ST-förhöjning med en T-våg inverterad i motsatt riktning. Denna morfologi används ofta i Sgarbossa-kriterierna för att identifiera STEMI vid vänster grenblock. Så förutom de hyperakuta T-vågorna i detta triage-EKG är aVL mycket oroande. I uppföljnings-EKG:t kan vi se dynamiska förändringar som har inträffat i de nedre ledningarna, vilket befäster diagnosen. Men aVL tyder också på att RV är involverad. ST-segmentet är nedåtgående, deprimerat utan konkavitet (mer linjärt pekande nedåt till höger). För att befästa diagnosen RV-inblandning ser vi också de högersidiga avledningarna med förhöjning.

Det är definitivt möjligt att ha en patient med LVH/strain-fynd och även ha en akut inferiör STEMI. Som framgångsrikt visats i det här fallet är uttalandet om serie-EKG kritiskt. Även i samband med ett normalt EKG bör en bra historia för myokardinfarkt föranleda ett serie-EKG och ofta ett bakre EKG för att identifiera ett förmodat elektrokardiografiskt tyst STEMI. Kom ihåg att STEMI är en EKG-diagnos som ska korrelera med det fysiologiska tillståndet vid en akut 100-procentig ocklusion av ett kärl. Under den tidiga perioden kan det förekomma stottrande smärta vid öppning och stängning av kärlet och EKG kanske inte fångar det i det ögonblicket eller missar den posteriora STEMI:n om det posteriora EKG:t inte tas fram.

För att sammanfatta betydelsen av aVL:

1. Inferior STEMI: Förbättrad diagnos när aVL har ett deprimerat ST-segment med en inverterad T-våg

2. Inferior STEMI: Bedöms ha sämre prognos när aVL har ett deprimerat ST-segment med en inverterad T-våg eftersom det tyder på en mer proximal RCA-ocklusion med RV-inblandning. ST-höjning i V1 eller högersidig V4 kan också vara till hjälp för att identifiera proximal RCA-ocklusion med involvering av RV-grenar.

3. Anteriör STEMI: STEMI i aVL ger sämre prognos, vilket tyder på mer proximal LAD-inblandning.

4. Isolerad hög lateral STEMI: ST-höjning i avledningar I och aVL kan identifiera en akut 100-procentig blockering i ett diagonalt kärl. Led III kan ha reciprok ST-segmentdepression.

För att skilja stamning från ischemiska förändringar i aVL:

1. QRS-T-vinkel: Om större än 100 kan det stämma överens med belastning.

2. ST-segmentets lutning: Om konkav, överväga belastning. Om nedåtgående men ST-segmentet är mer rakt när det siktar nedåt, överväg en akut händelse.

3. T Wave inversion: Om det finns asymmetri i den inverterade T-vågen kan det vara mer förenligt med stamning.

Sammanfattningsvis har EKG:t så mycket data. Mönsterigenkänning kan vara ett fantastiskt verktyg för snabb diagnostik av tydliga problem. Men en metodisk utvärdering av EKG kan fortfarande göras snabbt och identifiera det som andra kanske missar.