NUEM Blog

Expertkommentar

Det här är ett utmärkt inlägg om hanteringen av supraterapeutisk INR hos patienter som behandlas med K-vitaminantagonister – och som du beskrev finns det inte någon universallösning. Warfarin är ökänt för att vara ett av de svåraste läkemedlen att hantera baserat på smalt terapeutiskt index, varierande dosrespons, kliniskt betydelsefulla kost- och läkemedelsinteraktioner, fördröjd insättning och förskjutning av verkan och behovet av frekvent övervakning. Lyckligtvis har warfarin en antidot i form av K-vitamin. Valet av när denna antidot ska administreras (och svagheterna hos denna antidot), tillsammans med andra terapier inklusive protrombinkomplexkoncentrat (PCC) och färsk fryst plasma, är dock inte okomplicerat och beror på ett antal faktorer. Utöver dina utmärkta undervisningspunkter har jag skisserat några ytterligare överväganden nedan.

Livshotande blödning

I samband med livshotande blödning dikterar riktlinjerna vårt terapeutiska tillvägagångssätt, vilket innebär att man håller kvar warfarin och administrerar 4-faktors PCC och intravenöst K-vitamin (10 mg långsam infusion under 20-60 minuter)1.

Mindre blödningar

Hanteringen av livshotande blödningar är tydlig och kräver aggressiv behandling. Men hur hanterar vi patienten som har ett måttligt förhöjt INR men endast en mindre blödning? Vid mindre blödningar (t.ex. intermittent epistaxis) är målet att återställa INR till målintervallet, utan att det leder till subterapeutisk antikoagulation och därmed introducerar risk för trombos. Det finns ett allmänt samförstånd om att behålla en warfarindos i dessa situationer, men valet att administrera K-vitamin har diskuterats. Valet av tillvägagångssätt bör bero på den upplevda risken för blödning, blödningens omfattning, platsen för blödningen, INR-nivån (och trenden i INR), komorbiditeter (inklusive indikation för antikoagulation) och risken för tromboembolism. Nackdelarna med att ge K-vitamin är värda att nämna eftersom de ibland överskuggas av vårt fokus på att ge aktiv behandling (som utan tvekan är nödvändig vid livshotande blödningar). Överdriven dosering av K-vitamin kan leda till warfarinresistens i 1-2 veckor, vilket kan kräva omfattande överbryggningsbehandling när antikoagulationen återupptas. För patienter med hög tromboembolisk risk, dålig följsamhet till läkemedel, högre INR-mål eller komorbiditeter kan detta bli komplicerat och är verkligen inte utan risk.

Höjd INR utan blödning

I ACCP:s riktlinjer från 2012 rekommenderas administrering av oralt K-vitamin (2,5-5 mg) till patienter utan aktiv blödning som har en INR>10 (1). Andra experter och ACCP-riktlinjerna från 2008 använder ett mer konservativt gränsvärde på 9 (2). För de patienter med INR mellan 4,5 och 10 utan tecken på blödning avråder ACCP-riktlinjerna från 2012 från rutinmässig användning av K-vitamin. I det här inlägget tar du upp en bra poäng när det gäller hanteringen av INR 5-9 utan blödning. Det vill säga, administrering av K-vitamin kan eller kan inte administreras, beroende på risken för blödning. Administrering av lågdos vitamin K bör i högre grad övervägas hos patienter med hög risk för blödning (äldre, tidigare blödning) och lägre risk för tromboembolism. I en retrospektiv granskning av 633 patienter med förhöjt INR >6 identifierades riskfaktorer för långsam spontan sänkning av supraterapeutiskt INR, inklusive äldre ålder, högre index INR, lägre warfarinunderhållsdos, dekompenserad hjärtsvikt och aktiv cancer (3). Kunskap om dessa riskfaktorer kan hjälpa till att vägleda beslutsfattandet när man överväger om K-vitamin ska administreras eller inte.

Urgent kirurgi/förfarande

Patienter som förtjänar ytterligare diskussion är de som tar K-vitaminantagonister och som behöver brådskande (samma dag) kirurgi eller invasiva förfaranden. Dessa patienter hanteras på samma sätt som de med livshotande blödningar – det vill säga K-vitamin (10 mg intravenöst) och 4-faktors PCC. För de patienter som kan vänta 24 timmar är låg dos vitamin K (1-2,5 mg PO) i allmänhet tillräckligt för att vända INR-värdet. I dessa fall kan 4-faktors PCC och intravenöst vitamin K undvikas.

Specifika behandlingar

Med avseende på de specifika behandlingarna för att reversera supraterapeutisk INR, några punkter att tänka på:

1. Vitamin K (fytonadion): administreras vanligtvis intravenöst eller oralt.

• För livshotande blödning föredras intravenöst K-vitamin på grund av den snabbare insatsen (som fortfarande är fördröjd, ~3-8 timmar) men snabbare än oral (insättande verkan ~24 timmar)

• Subkutan administrering undviks i allmänhet om möjligt på grund av oregelbunden absorption

• Intramuskulär administrering undviks i allmänhet på grund av risken för hematom hos en antikoagulerad eller överantikoagulerad patient

2. Protrombinkomplexkoncentrat (PCC):

• 4-faktor-PCC (faktor II, VII, IX, X): föredragen förstahandsbehandling vid livshotande blödning

• Aktiverat PCC (aPCC): Faktor VII finns mestadels i den aktiverade formen, som är potentiellt mer protrombotisk än oaktiverad PCC

• Vissa PCC-produkter innehåller heparin och bör INTE administreras till en patient med en historia av heparininducerad trombocytopeni

Kort sagt, patienter med livshotande blödning som får behandling med K-vitaminantagonister kräver akut utvärdering och behandling med PCC och IV K-vitamin. Behandling med PCC är av största vikt eftersom INR kan korrigeras inom 30 minuter, till skillnad från flera timmar efter intravenös administrering av K-vitamin (debut beroende av leverns syntes av nya koagulationsfaktorer). För de patienter med supraterapeutisk INR utan blödning och patienter med minimal blödning är ett mer försiktigt tillvägagångssätt indicerat, vilket innebär utelämnande av warfarindos +/- låga doser av oralt K-vitamin för att säkerställa korrigering av INR och förebyggande av blödning men inte subterapeutisk antikoagulation. Slutligen är det viktigt att identifiera om det finns ytterligare förklaringar till det supraterapeutiska INR genom att kontrollera om patienten tog rätt dos warfarin eller om de nyligen har gjort kostförändringar eller tagit nya mediciner som kan interagera. Om behandlingen ska återupptas är dessa frågor särskilt användbara när man beslutar hur och när antikoagulationen ska återupptas.

1. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antitrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Chest 2012;141(2 Suppl):e152S.

2. Ansell J, Hirsch J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):160S.

3. Hylek EM, Regan S, Go AS, Hughes RA, Singer DE, Skates SJ. Kliniska prediktorer för långvarig fördröjning av återgång av den internationella normaliserade kvoten till inom det terapeutiska intervallet efter överdriven antikoagulation med warfarin. Ann Intern Med. 2001;135(6):393.