Omdöende äldre patient?

Enhet 3 – Medvetslös äldre man

Du och din nya partner håller på att göra en daglig inventering av enhetens förnödenheter när ni blir uppringda för att ta hand om en äldre man som inte reagerar på något av sina familjemedlemmar (det låter ganska bekant, eller hur?). När du väl är på väg börjar du fundera över de normala medicinska tillstånd som vi ser och som ofta leder till att en patient blir ”oemottaglig”. Du minns snabbt din utbildning: en stroke av något slag, en diabetessjukdom eller kanske till och med ett kardiovaskulärt problem, bara för att nämna några exempel. Det blir snart uppenbart att det finns för många möjligheter att ta hänsyn till ett så vagt klagomål, tills du kommer till platsen och har mer information att arbeta med.

(Bara ordet ”oemottaglig” får dig dock att tänka på batterierna i din glukometer, eller hur?).

På plats om <10 minuter

Du möts av patientens desperata familj som bor bredvid. De berättar att patienten heter Tom och att han är 77 år gammal. De går mot ytterdörren och förklarar att han mådde bra i morse när de skulle ge honom sina dagliga mediciner. Han satt då i köket och åt frukost. De uppger att ”han hade varit mycket sjuk nyligen med en allvarlig njurinfektion eller något liknande, men verkade må bättre den här veckan”. Två timmar senare återvände de och fann honom sovande i sängen, men de kunde inte väcka honom, så de ringde efter hjälp. Medan de förklarar detaljerna leds du till patientens välskötta men mörka sovrum på baksidan av huset. När du kommer dit ser du silhuetten av en bräcklig äldre man i sängen med kuddar som stödjer honom. När dina ögon anpassar sig till ficklampans bländning bedömer du snabbt hans medvetandenivå och upptäcker att han inte reagerar på verbal stimulans, men att han drar sig tillbaka något när man gnider honom mot bröstbenet. Hans nuvarande Glascow-komapoäng är 1/1/4 för totalt 6. Han har en snabb, trög karotispuls och han andas snabbt.
Du och din partner rycker ut och konstaterar att hans baslinjevärden är följande:

• HR: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• Blodtryck: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Han andas något snabbt och ytligt med ett initialt SpO2 på 90 % vid rumsluft. Hans bi-laterala andningsljud avslöjar rallar i de nedre loberna men, han har jämn expansion överlag. Hans hud är varmare än normalt och torr med möjlig låg feber vid beröring. Han har en fördröjd fyllning av ögonlocket och en hudturgor på > 3 sekunder. Buken är utspänd och något stel med svullnad i övre vänstra kvadranten. Det finns inga tecken på någon pulserande massa i bukvadranten. Du noterar också förekomsten av +2 pitting pedalödem bilateralt. Båda hans pupiller är punktformiga (ca 1 mm) och reagerar mycket långsamt på ljus. Det finns ingen ansiktsutfällning eller andra uppenbara neurologiska brister som noterats vid undersökningen. När EKG-monitorn visar hans rytm en sinustakykardi med viss T-vågsinversion, och du spelar in en 12-ledare för att få en baslinje för akutmottagningen. Elektrokardiogrammet avbryter ett onormalt EKG med sinustaktik (frekvens som är lämplig för hans puls), men det finns inga tecken på ischemi, skada eller infarkt för närvarande. Hypokalemi är uppenbar men verkar inte vara allvarlig. Hans blodsocker är högt, vilket kan orsaka en förändrad medvetandenivå, men familjen meddelade att han hade ätit frukost för två timmar sedan, kom ihåg det! Det är tveksamt att ett blodsocker på 240 mg/dl, även om det är högt, skulle orsaka absolut okontaktbarhet hos en geriatrisk patient; eller skulle det?

Vi fortsätter att leta!

Lång tidigare sjukdomshistoria och ännu längre läkemedelslista:

Toms familj meddelar att han har en historik med en nyligen inträffad njurinfektion, njurcystor/urit, degenerativ diskusskivsjukdom, KOL, hjärtsjukdom och osteoartrit. Han har en massa mediciner som delas ut till honom dagligen. Familjemedlemmen ger dig denna lista över hans nuvarande mediciner:

• Hydrokodon
• Sorbitol
• Färrsulfat
• Prednison
• Albuterol
• Ativan
• Heparin
• Aspirin
• Furosemid
• Kaliumklorid
  • Han är allergisk mot penicillin, och morfin

I det här läget har din utbildning, träning och kompetensnivå fått dig att fråga dig själv, samtidigt som du upprätthåller en känsla av självförtroende….

Varför ska vi överväga en överdos och/eller sepsis i det här fallet, FÖRST?

Vi har inte diskuterat det särskilt mycket här, precis som vi vanligen glömmer bort att ta hänsyn till det i fält. En enkel men mycket viktig faktor i ekvationen; han är ”gammal” och det är hans överansträngda organ också. Det är okej, han vet mer än sannolikt det själv vid det här laget. Enkelt uttryckt är geriatriska patienter annorlunda eftersom deras kroppssystem och ämnesomsättning förändras över tiden. I vår utbildning berörs detta, men eftersom bedömningen av vuxna personer är så aggressiv under utbildningen och de geriatriska avsnitten i bästa fall bara berörs, glömmer vi ofta att ta hänsyn till denna nyckelfaktor när vi bedömer/behandlar en äldre patient, och tänker helt enkelt på dem som en äldre vuxen person. Men i verkligheten är denna åldersgrupp lika ofördelaktig och annorlunda som en pediatrisk patient är jämfört med en vuxen. Bedömning och behandling av geriatriska patienter kan vara en stor utmaning. Det finns nu kurser och certifieringar för ambulanspersonal om bedömning/behandling av geriatriska patienter (GEMS).

Geriatrisk toxikologi

Av de 35 miljoner vuxna över 65 år i USA behandlas årligen så många som 5-10 % av de 35 miljoner vuxna över 65 år i USA på grund av överdoser av läkemedel. Biverkningar av läkemedel, överkänslighet och överdosering kan inträffa hos alla patienter i alla åldrar, men mycket unga och mycket gamla patienter är särskilt sårbara. Vissa egenskaper hos äldre gör dem mer mottagliga för den ackumulerade effekten av vissa läkemedel som orsakar en överdos. Åldersrelaterade förändringar i farmakodynamik och farmakokinetik ökar risken för överdosering när patienten blir äldre. En patients kroppssammansättning, läkemedelsabsorption, distribution samt metabolism och utsöndring spelar alla mycket viktiga roller när ett läkemedel administreras till den äldre patienten.

När en person blir äldre kan förändringar i pH-värdet och minskad gastrointestinal motilitet antingen öka eller minska läkemedelsabsorptionen beroende på läkemedlets sammansättning. Läkemedelsackumulationen kan också påverkas av minskad hjärtminutvolym, vilket ses hos patienter med hjärtsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt. Metaboliska förändringar kan uppstå på grund av minskat blodflöde i levern och är ofta betydande hos äldre personer. Detta beror främst på att de tar så många olika mediciner som överanstränger deras gamla lever. Nämnde vi att äldre också har nedsatt njurfunktion. Njurfunktionen minskar naturligt med åldern, vilket kan leda till en ansamling av läkemedelsmetaboliter som normalt rensas bort genom njursystemet relativt snabbt. Renal eliminering av läkemedel minskar naturligt med åldrandet vilket resulterar i en förlängd halveringstid och högre cirkulerande läkemedelskoncentrationer av läkemedelsmetaboliter.
Den äldre patienten är dessutom mer benägen att glömma att han tagit en läkemedelsdos och upprepa den en kort tid senare, särskilt när smärtstillande läkemedel tas och smärtan kvarstår. Många mediciner som påverkar CNS, t.ex. herr Toms hydrokodon och ativan, kan lätt ”byggas upp” på grund av njurinsufficiens (vilket han har haft mycket av på sistone) och få en patient att bli ”oemottaglig” på grund av CNS-depression! Vi kan lätt hjälpa honom med en eller två doser IV narcan för att reversera den narkotiska smärtstillande medicinen eller romazicon om hans ativan misstänks vara boven i dramat. (Kom ihåg att intravenös administrering inte är beroende av förstapassmetabolism och därför ett effektivt sätt att administrera läkemedel för njur- och leverskadade patienter).

Geriatrisk sepsis

Äldre patienter har en ökad risk för att utveckla sepsis jämfört med yngre vuxna. Upp till 60 % av de patienter som utvecklar allvarlig sepsis i USA är > 65 år gamla. Incidensen av sepsis i denna population ökar stadigt. Detta beror främst på att de vanligtvis har förändrad immunfunktion och flera medicinska tillstånd som gör att de oftare än yngre vuxna måste läggas in på sjukhus. Allt detta ökar risken för att en patient kommer i kontakt med patogener som orsakar en infektion. När kroppen drabbas av en infektion frigörs kemikalier i blodet för att bekämpa infektionen, men detta kan leda till att inflammationen istället sprids över hela kroppen. Detta är den egentliga orsaken till sepsis, inte infektionen utan de kemikalier som vår kropp släpper ut för att bekämpa infektionen ackumuleras och orsakar det septiska tillståndet. Det är förvånande hur många äldre patienter man kommer i kontakt med som har eller nyligen har haft en infektion som krävde behandling; precis som gamle Toms njurinfektion nyligen.

Den äldre patienten kan överväga sepsis närhelst han eller hon har:

1. ALOC (förändrad medvetandenivå/medvetslöshet vid allvarlig sepsis)
2. Kroppstemperatur > 101.3 eller < 96.5 (Hyper/Hypotermi)
3. HR> 100 (oförklarad takykardi)
4. RR > 22 bpm (oförklarad takykardi)
5. BP < 100 mmHg systoliskt (septisk chock)

Dessa patienter kräver stora mängder vätska även vid njurinsufficiens/svikt och/eller hjärtsvikt, Kontakta medicinsk kontroll vid misstanke om sepsis. Sepsis reagerar normalt på antibiotikabehandling och vätskeersättning när ingripandet påbörjas tillräckligt tidigt. Se till att akutmottagningen ser hans allergier!

Slutsats

När nästa gång tonen faller för en äldre patient som inte reagerar (tro mig, det kommer de att göra!) får du inte glömma Ol’ Tom och de miljontals andra äldre patienter med liknande problem. Tänk utanför boxen när du står inför en äldre patient som inte reagerar; du kanske räddar ett liv!