Onormal vänsterkammarrelaxation hos patienter med långt QT-syndrom

Vi har med stort intresse läst den nyligen publicerade rapporten av Haugaa et al.1 och den åtföljande ledarartikeln av De Ferrari och Schwartz2 om sambandet mellan onormal ventrikulär repolarisering och mekanisk dysfunktion (långvarig sammandragning och/eller försämrad diastolisk funktion) hos patienter med långt QT-syndrom (LQTS). Vi blev särskilt intresserade av Haugaa et al.1:s uttalande att ”dessa resultat innebär en försämring av den diastoliska funktionen hos ett antal symtomatiska bärare av LQTS-mutationer”. I linje med detta synsätt har Moss et al.3 också kopplat den förlängda ventrikulära repolariseringen hos LQT3-patienter (SCN5A-ΔKPQ-mutation) till en långsammare relaxation av vänster ventrikel (LV).3 Hos dessa patienter var den genomsnittliga QTc 578 ± 55 ms, LV isovolumic relaxation time (IVRT) 125 ± 27 ms, mitral E-vågsdecelerationstid 289 ± 80 ms och mitral E-vågshastighet 57 ± 8 ms, vilket tyder på mindre diastolisk dysfunktion.3 Förkortning av QTc-intervallet med 26 ± 3 ms med ranolazin, ett läkemedel som hämmar den sena Na-strömmen, resulterade i en signifikant förkortning (13 %) av IVRT, en 22-procentig minskning av mitralens E-vågsdecelerationstid och en 25-procentig ökning av mitralens E-vågshastighet.3 Hos patienter med LQT3 kan bradykardi skydda deras hjärtan från att utveckla uppenbar diastolisk dysfunktion.

Samma sak, i en djurmodell som efterliknar LQT2, observerade vi att förlängningen av LV:s monofasiska aktionspotentialduration (APD) och QTc-intervall som orsakades av IKr-blockeraren clofilium var förknippad med en fördröjning av LV-avslappningen (opublicerade data). Detta resultat stämmer överens med de resultat som rapporterats i LV-myocyter isolerade från sviktande hund- och människohjärtan, där förlängningen av APD åtföljs av onormala intracellulära Ca2+-transienter och ryckkontraktioner som kännetecknas av en fasisk (spik) och tonisk (domeliknande) komponent.4,5 I likhet med resultaten från Moss-studien3 undertrycker förkortning av APD i dessa sviktande myocyter EADs och upphäver den toniska komponenten av de intracellulära Ca2+-transienterna och ryckkontraktionerna utan att påverka den fasiska komponenten.4

Långdragna kontraktioner/systole och fördröjd relaxation kan också påverka blodflödet i myokardiet. Det koronära blodflödet är minimalt under systole och når ett maximum under den inledande relaxationsfasen som sammanfaller med IVRT-perioden. Direkt relevant för denna fråga är det arbete som Mayets grupp utfört med hjälp av vågintensitetsanalys av kranskärlsblodflödet. De visade att under ventrikelavslappning genererar avlastningen av myokardiets kompression av den koronära mikrocirkulationen en ”bakåtriktad sugvåg” som blir den dominerande drivkraften bakom ökningen av det koronära blodflödet i diastole.6 Denna våg som genereras av den snabba ventrikelavslappningen drar in blod i mikrocirkulationen. Det är därför tänkbart att patienter med förlängd ventrikulär repolarisering har en minskad ”sugvåg” och därmed ett minskat diastoliskt koronart flöde. Detta tillstånd kan också gälla förvärvade sjukdomar där den ventrikulära repolariseringen är långsam (t.ex. hjärtsvikt och vänsterkammarhypertrofi).

Sammanfattningsvis håller vi med De Ferrari och Schwartz om att bevisen ackumuleras för att onormal ventrikulär repolarisering på grund av jonkanalopatier inte bara kan orsaka en ”renodlad elektrisk sjukdom”, utan också påverka den kontraktila funktionen och möjligen försämra den myokardiella perfusionen. Huruvida en försämrad myokardperfusion bidrar till symtomen eller risken för hjärthändelser hos patienter med LQTS återstår att fastställa.