Förberedelse av mottagaren och tekniker för implantation
Standardtekniken för ortotopisk hjärttransplantation beskrevs för första gången av Lower och Shumway 1960 och består av biatriella anastomoser, vilket gör att man undviker enskilda anslutningar till kaval- och lungvener (fig. 50-4).22 För närvarande använder dock majoriteten av hjärttransplantationscentra nu den bikavala tekniken, eftersom den bevarar förmaksmorfologi och kinesis och är enklare när rekonstruktion efter tidigare medfödd hjärtreparation är nödvändig. När adekvat hemodynamisk övervakning är på plats och mottagaren är ordentligt bedövad, utförs en median sternotomi och hjärtat hängs upp i en perikardiell vagga. Om tidigare sternotomier har utförts bör lämpliga försiktighetsåtgärder vidtas, inklusive att blotta ljumskarna i det sterila fältet för att få tillgång till femoral bypass. När man väl befinner sig i bröstkorgen dissekeras huvudpulmonalartären från aorta förbi bifurkationen, och perikardialreflektionen mobiliseras från aortabågen. Normalt används aortakanyl och bikavalkanyl.
I fallet med en neonatal mottagare med HLHS mobiliseras kärlen i aortabågen proximalt och kontrolleras med snaror, och den nedåtgående thorakala aorta dissekeras till en nivå 2 till 3 cm nedanför insatsen av ductus arteriosus. De högra och vänstra lungartärerna mobiliseras och kontrolleras med snaror som förberedelse för kardiopulmonell bypass. Efter heparinisering kanyleras den huvudsakliga lungartären för arteriellt inflöde och en enda venös kanyl placeras i höger förmak, eftersom cirkulationsstopp kommer att användas. Omedelbart efter insättandet av kardiopulmonell bypass snärjs lungartärerna hårt och kroppen perfunderas genom en patenterad ductus arteriosus. Mottagaren kyls till 18° C för cirkulationsstopp.
När donatororganet finns tillgängligt i operationssalen och patienten har kylts tillräckligt, sätts cirkulationsstoppet in, arkkärlen snärjs hårt och patienten avblodas i venöst reservoar. Aorta delas precis ovanför klaffen och snittas i längsled längs aortabågens mindre kurva till en nivå 1 till 2 cm nedanför den dukala insättningsplatsen på den nedåtgående aorta. Ductus ligeras intill lungartären och delas, varefter lungartären transekteras strax under bifurkationen. Incisionen i höger förmak påbörjas överordnat vid appendagens bas. Detta snitt förs sedan ner i koronarsinus och över förmaksseptum in i vänster förmak. Den övre delen av det högra förmaksincisionen förs sedan över septum för att öppna vänster förmaks tak. Vänster förmaks sidovägg skärs in ovanför de vänstra lungvenerna och vänster förmaksappendix ingår i provet.
Donatororganet förbereds på ryggbordet i kall koksaltlösning. Det högra förmaket snittas från den nedre vena cava lateralt till basen av bihanget. Området för den sinoatriella noden undviks om förmaksanastomoser i stället för kavala anastomoser ska utföras. Pulmonalvenens sammanflöde skärs bort från baksidan av vänster förmak och lämnar en öppning som är jämförbar med den mottagande vänstra förmaksmanschettens storlek. Lungartären skärs av strax under bifurkationen för att ge en bred anastomos. Aorta trimmas, beroende på vilken nivå som krävs hos mottagaren. Man måste vara noga med att kontrollera om det finns en öppen foramen ovale, som ofta förekommer, särskilt i spädbarnshjärtan, och stänga den på lämpligt sätt. Om detta inte görs kan det leda till betydande postoperativ höger-vänstershuntning i samband med pulmonell hypertension.
Implantationen inleds genom att man bildar en anastomos mellan vänster förmaks sidovägg från nivån för vänster förmaksappendix nedåt. En vänster ventrikelventil placeras genom den högra övre lungvenen, och anastomosen av vänster förmak fullbordas genom att rekonstruera den intra-atriella septum. Därefter rekonstrueras aortabågen. Den högra förmaksanastomosen börjar vid den nedre vena cava-öppningen och förs sedan överordnat längs den intraatriala septumseptum. Den uppåtgående aorta kanaliseras sedan med en ny sutur, luften evakueras och den kardiopulmonella bypassen återupptas. Snarorna frigörs från huvudkärlen och uppvärmningen påbörjas. Den pulmonella anastomosen utförs sedan i ett ändligt sätt. Om tiden tillåter kan detta steg utföras under cirkulationsstillestånd i ett torrare område. Efter adekvat uppvärmning avvänjs patienten från kardiopulmonell bypass och kanylerna avlägsnas (Fig. 50-5).22 Höger förmaks-, vänster förmaks- och, ibland, pulmonalartärtryckskatetrar placeras innan bypasset avbryts och förs ut genom huden nedanför snittet.
Hos äldre barn med kardiomyopati eller hos spädbarn utan avvikelser i aortabågen liknar mottagarproceduren den som utförs på vuxna. Den stigande aorta mobiliseras till perikardreflexionen och används för arteriell kanylering. Barnet kyls till 28-34 °C, eftersom implantationen utförs under aortakorsning snarare än under cirkulationsstillestånd. Efter att den vänstra förmaksanastomosen har slutförts kan den högra förmaksanslutningen sys antingen direkt eller med hjälp av en bikaval teknik om en tidigare kavopulmonell anslutning har utförts. Detta kan minska förekomsten av trikuspidalregurgitation hos vissa patienter. Aortaanastomosen fullbordas sedan i mitten av den uppåtgående aorta. Pulmonalartäranastomosen kan utföras eller inte under aortakorsningsklampan, beroende på hur lång tid implantatförfarandet tar.
Numera andra varianter av implantatförfarandet kan användas, beroende på mottagarens anatomi. Modifieringar som tar hänsyn till en persisterande vänster övre vena cava, tidigare kavopulmonell shunt eller Fontan-förfarande, korrigerad transposition av de stora artärerna och situs inversus totalis har beskrivits.