Osteoartrit i handled och hand

Introduktion

Handartros (OA) är ett vanligt kroniskt tillstånd som omfattar en eller flera leder i tummen och fingrarna. Det är förknippat med smärta, minskad greppstyrka, förlust av rörelseomfång (ROM) och ledstyvhet som leder till försämrad handfunktion och svårigheter med dagliga aktiviteter.

• Uppskattningar av prevalensen av symtomatisk hand OA varierar från 13 % till 26 % och är större hos kvinnor

Evidens tyder på följande:

• Långsiktig användning av en nattskena ger betydande fördelar för att förbättra smärta, handfunktion, styrka och ROM för patienter med OA
• Program med ledskydd, råd och övningar i hemmet är effektiva för att förbättra greppstyrka och handfunktion.
• Lågnivålaserbehandling är effektiv för att förbättra ROM
• Inga rehabiliteringsinsatser hittades för att förbättra stelhet.

Kliniskt relevant anatomi

Handleden och handen består av 27 ben: Hand och hand är sammansatt av 27 ben: 8 handledsknogar, 5 mellanhandsknogar och 14 phalanger.

I denna degenerativa sjukdom slits ledbrosket bort, vilket blottar benen. Brosk är en elastisk bindväv vars syfte är att möjliggöra en jämn, glidande rörelse mellan lederna.

Epidemiologi

Epidemiologiska studier av handartros, särskilt symtomatisk handartros, är begränsade.

• Symtomatisk handartros är en vanlig sjukdom bland denna äldre kaukasiska population, särskilt bland kvinnor. Den vanligaste muskuloskeletala sjukdomen i världen som drabbar händerna
• De vanligaste inblandade lederna var de distala interfalangeallederna och proximala interfalangeallederna, följt av basen av tumleden.
• Den symtomatiska handartrosen är förknippad med svag greppstyrka och begränsar flera dagliga funktionella aktiviteter
• Ålder: Incidensen ökar efter 55 år hos kvinnor; Progressionshastigheten ökar med åldern

• Kön: De typiska platserna för degeneration hos patienter med artros är de distala och interfalangeala lederna i handen
• Genetik:
• : Det är vanligare och allvarligare hos kvinnor, observerade könsskillnader blir tydliga efter menopausen: Kvinnor; Genmutationer som kodar för kollagen II kan öka risken för att utveckla tidig OA; Rollen av humana leukocytantigen (HLA) typer när det gäller risken för OA är fortfarande mycket omdiskuterad
• Handens: HOA förekommer oftast på den dominanta handen
• Fortsätter att öka i takt med att majoriteten av vår befolkning ökar

Många människor kan tro att symtomatisk handartros inte är en vanlig sjukdom, eftersom patienter med handartros sällan söker vård.

En studie från 2002 visade att 13,2 procent av männen och 26,2 procent av kvinnorna som var 70 år eller äldre hade minst en led med symtomatisk artros.

Av försökspersoner inom samma åldersintervall i studien rapporterades också att prevalensen av symtomatisk handartros var högre än prevalensen av symtomatisk knäartros och att många personer med symtomatisk handartros i den äldre befolkningen inte söker sjukvård

Patologisk process

Osteoartrit är en sjukdom i hela det synoviala ledorganet och involverar fler strukturer än ledbrosket. De vävnadsförändringar som uppstår i handen och handleden är ett resultat av obalans mellan katabolisk och anabolisk reparationsaktivitet. Enligt aktuella bevis kan det subkondrala benet vara det primära etiologiska agenset vid artros och ledbrosket är helt enkelt slutmålet för processen. Periartikulära benförändringar uppträder mycket tidigt i utvecklingen av OA och dessa förändringar kan delas in i olika mönster baserat på den anatomiska placeringen och patogena mekanismer. Det sker en progressiv ökning av den subkondrala plattans tjocklek, förändringar i arkitekturen hos det subkondrala trabekulära benet, bildning av nytt ben vid ledranden (osteofyter) och utveckling av subkondrala bencystor. När patologin når ledbrosket blir brosket tunnare och ledutrymmet smalare. Detta orsakar skleros av det subkondrala benet på grund av den nya mekaniska belastning som läggs på den drabbade leden.

Klinisk presentation

• Svullnad
• Styvhet, särskilt på morgnarna
• Smärta, svullnad och styvhet är främst riktad mot DIP-, PIP-, tumbas-, index- och mellersta MCP-ledarna.
• Muskelsvaghet
• Svårigheter att greppa och vrida föremål (dörrhandtag)
• Förekomst av Heberden- (på distala IP-leder) eller Bouchard-knutor (på proximala IP-leder) eller benförstoringar.
  Kliniskt kännetecken*

Diagnostiska förfaranden

Diagnosen är svår att ställa på grund av antalet inblandade leder, det breda spektrumet av allvarlighetsgrad och möjliga undergrupper av kriterier som kan finnas. Förutom laboratorietester finns det även andra faktorer som används för att underlätta diagnosen av hand-OA, t.ex. avbildning, riskfaktorer och kliniska kriterier.

Laboratorietester

Laboratoriemarkörer som reumatoid faktor (RF) och erytrocytsedimentationshastighet (ESR) kan tyda på reumatoid artrit, men blodprover krävs inte för att diagnostisera hand OA, men rekommenderas för att utesluta eventuella samexisterande sjukdomar

Bildbehandling

Radiografier (guldstandard). Notera ledspaltsförträngning; osteofyter; subchondralt ben: skleros, cystor, erosion. Kellgren-Lawrence gradering tillåter ett stort antal tolkningar för varje grad, vilket minskar tillförlitligheten mellan observatörerna. Verbruggen och medarbetare föreslår en enkel och reproducerbar poängsättningsmetod med numeriska poäng för röntgenbilder

MRI och scintigrafi används ofta vid tidig diagnos av handens OA, men deras effektivitet har ännu inte fastställts.

Riskfaktorer

Det finns många riskfaktorer som är förknippade med hand OA och förekomsten av dessa (se listan nedan) hjälper till att stödja en diagnos

• Kvinnligt kön

.

• Ökande ålder över 40 år
• Menopausal status
• Familjehistoria
• Fetma
• Ledsvaghet
• Tidigare handskada
• Yrkes- och fritids-

Kliniska diagnostiska kriterier

En studie av Altman et al 1990 utvecklade kliniska kriterier för diagnos av OA i handen baserat på data som samlats in från multicenterstudier

• Förekomst av smärta i handen, värk, eller stelhet plus
• Förstorad hårdvävnad i minst 2 av 10 utvalda leder
• Plus mindre än 3 svullna metacarpophalangealleder
• Plus antingen en hårdvävnadsförstoring i minst 2 distala leder
• Plus en förstorad hårdvävnad i minst 2 distala leder
• . interfalangeal
• leder eller deformation av minst 1 av 10 utvalda leder

Resultatmått

Resultatmått är ett användbart verktyg för att fastställa effekten av fysioterapeutiska insatser, särskilt fördelarna med träning och patientutbildning.

• Score for Assessment and quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hands (SACRAH)
• Functional Index for Osteoarthritis of the Hand (FIHOA)
• DASH/QuickDash

Conservative Treatment

A Systematic Review of Conservative Interventions for Osteoarthritis of the Hand

Sammanfattning av nyckelbevis

Intervention	Resultat	Evidensnivå
Handövningar	Ökat grepp Styrka Förbättrad funktion Förbättrad ROM Smärtreduktion	Måttlig
Övningar för att skydda lederna och tillhandahållande av anpassningsbar utrustning (tekniker för att skydda lederna vid finger- och handskada)	Förbättrad handfunktion Smärtreduktion	Måttlig
Paraffin	Smärtreduktion Förbättrad ROM Förbättrad funktion	Svag
Låg-nivå Kontinuerlig värmeinpackning	Smärtreduktion Förbättrad greppstyrka	Måttlig
CMC-ortos (skenor)	Smärtreduktion av handsmärta Förbättrad handfunktion Förbättrad greppstyrka	Måttlig

Farmakologisk behandling

Det finns inget farmakologiskt ingrepp för behandling för att bota OA utan istället, denna intervention är indicerad för att förbättra funktionen genom att ge tillfällig lindring av symtomen

• Intraartikulära steroidinjektioner
• Smärtstillande medel
• Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)

Kirurgi

Den främsta indikationen för kirurgi är smärtlindring, men är mycket sällan förstahandsalternativet eftersom det kan leda till nedsatt funktion. När det är indicerat är de vanligaste typerna av kirurgi följande:

• Arthrodese av fingrarna och handleden, detta kan vara antingen delvis eller helt
• Artoplastik av knogarna eller handleden

Differentiell diagnos

Det finns många tillstånd som liknar handens OA och den definitiva diagnosen baseras på en kombination av fynd såsom, kliniska manifestationer, riskfaktorer, röntgenförändringar och laboratorietester. Andra tillstånd som har liknande symtom är bl.a. följande:

• Psoriasisartrit (en stråle eller bara DIP-lederna är målinriktade)
• Reumatoid artrit (målinriktad MCP, PIP, handled)
• gikt (förhöjda serumuratnivåer)
• hemokromatos (riktas mot MCP- och handledsleder)
• Reiters artrit

Key Evidence

• Diagnostisering av handartros:
  Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR:s evidensbaserade rekommendationer för diagnos av handartros: rapport från en arbetsgrupp inom ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009; 68:8-17.

• Konservativ behandling av handartros:
  Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351. Walker MJ. Manuell fysioterapeutisk undersökning och intervention av en patient med smärta i handleden: en fallrapport. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.
• Ledskyddstekniker för finger/hand OA

Resurser

• Arthritis Foundation
• Arthritis – Centers for Disease Control and Prevention
• Arthritis – The American Academy of Orthopaedic Surgeons

Case Studies

Walker et al. (2004) använde sig av en funktionsnedsättningsbaserad manuell fysioterapi där interventionen omfattade manuell fysioterapi på kliniken och självmobiliseringar som en del av ett träningsprogram i hemmet. Denna impairmentbaserade metod tycks vara fördelaktig vid behandling av CMC-leddysfunktion och leda till snabb smärtlindring och återgång till full aktivitet. Resultaten visar de kliniskt signifikanta skillnaderna på PSFS och NPRS och kan ses i diagrammet nedan.

1. Ye L, Kalichman L, Spittle A, Dobson F, Bennell K. Effekter av rehabiliteringsinterventioner på smärta, funktion och fysiska funktionsnedsättningar hos personer med handartros: en systematisk översikt. Arthritis research & therapy. 2011 Feb;13(1):R28.Tillgänglig från:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3241372/ (senast tillgänglig 18.3.2020)
2. 2.0 2.1 2.2 Kaufmann RA, Logters TT, Verbruggen G, Windolf J, Goitz RJ. Artros i distala interfalangealleden. Journal of Hand Surgery. 2010; 35A: 2117-2125.
3. 3.0 3.1 3.2 Goodman CC, Fuller KS. Patologi: konsekvenser för fysioterapeuten. Tredje upplagan. St Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009.
4. Kalichman L, Hernández-Molina G. Handartrit: ett epidemiologiskt perspektiv. Seminarier om artrit och reumatism. 2010; 39:465-476.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.5 5.6 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR:s evidensbaserade rekommendationer för diagnos av handartros: rapport från en arbetsgrupp inom ESCISIT. Annals of Rheumatic Diseases. 2009; 68:8-17.
6. 6.0 6.1 Feydy A, Pluot E, Guerini H, Drape JL. Bildbehandlingens roll vid osteoartrit i ryggrad, hand och handled. 2009; 605-649.
7. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Prevalens av symtomatisk handartros och dess inverkan på funktionsstatus bland äldre: Framingham-studien. American Journal of Epidemiology. 2002 Dec 1;156(11):1021-7. Tillgänglig från:https://academic.oup.com/aje/article/156/11/1021/80530 (senast besökt 18.3.2020)
8. Goldring SR. Benets roll i osteoartritens patogenes. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2008; 34: 561-571.
9. Altman, RD. Klassificering av sjukdom: osteoartrit. Seminarier om artrit och reumatism. 1991; 20(6): 40-47.
10. 10.0 10.1 Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351.
11. Talwalkar SC, Hayton MJ, Stanley JK. Artros i handleden. Scandinavian Journal of Surgery. 2008; 97: 305-309.
12. Walker MJ. Manuell sjukgymnastisk undersökning och intervention av en patient med radiell handledssmärta: En fallrapport. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.