DISKUSSION
Kolorektala polyper är vanliga och upptäcks i upp till 33 % av alla koloskopier9. Två tredjedelar av alla kolonpolyper är adenom, som per definition är dysplastiska och har potential för malign omvandling. Nästan alla CRC uppstår ur adenom, men endast en liten minoritet av adenomerna utvecklas faktiskt till cancer6.
Förekomsten av adenomatösa polyper har beskrivits som 21-28 % hos patienter i åldern 50-59 år, 41-45 % i åldersgruppen 60-69 år och 53-58 % hos patienter över 7014 år. Prevalensen av adenomatösa polyper vid obduktion har rapporterats vara 20-30 %, och förekomsten av dessa lesioner verkar öka med åldern19. Enligt ASGE/ACG:s nuvarande rekommendationer kommer adenom att upptäckas vid den första koloskopin hos mer än 25 % av asymtomatiska män och 15 % av asymtomatiska kvinnor över 50 år20.
Den lägre förekomsten av polyper i denna studie kan förklaras av att indikationen för koloskopi inte beaktades och att några av de inkluderade koloskopierna utfördes under suboptimala förhållanden för tarmförberedelse. Upptäcktsfrekvensen av polyper beror på en mängd variabler, bland annat den undersökta populationens demografi (ålder, kön, familjehistoria av CRS), kvaliteten på tarmförberedelsen, endoskopisternas teknik och expertis samt endoskopets utdragstid9.
Vidare drygt hälften av alla polyper i den här serien (51 %) var solitära. Enligt Lowenfels et al.12 har ungefär två tredjedelar av patienterna solitära polyper och frekvensen av större polyper ökar med stigande ålder.
I den här studien var 91,9 % av polyperna <0,5 cm i storlek sessila. Omvänt var de som var större än 1 cm mestadels pedunculerade (67,7 %). Det är välkänt att polyper<5 mm, även kallade minutpolyper, sällan är stelnade6.
Histopatologisk undersökning accepteras som guldstandard för att definiera polypernas storlek och har rekommenderats både för klinisk praxis och för forskningsändamål5. I den aktuella studien motsvarade den polypstorlek som endoskopisten uppskattade vid resektionstillfället den storlek som senare bestämdes av patologen i 80,1 % av fallen. Enligt Schoen et al.24 uppskattas polypstorleken felaktigt av endoskopisten i 20 % av fallen, med en tendens till överskattning. Omvänt har andra författare dragit slutsatsen att endoskopister tenderar att underskatta lesionernas storlek15. I den här studien definierades polypernas storlek som den som skattades av endoskopisten och noterades i koloskopirapporten, så att histopatologiska fynd kunde tolkas ur den undersökande läkarens synvinkel, som kommer att ansvara för patientens vård och uppföljning.
De histologiska egenskaperna och storleken hos adenomerna är de viktigaste bestämningsfaktorerna för malignitetspotentialen6. Adenom kan klassificeras som tubulära, villösa eller tubulovillösa beroende på deras körtelarkitektur. Över 80 % av kolonens adenom är tubulära16.
De flesta polyper som resecerades från patienterna i detta urval var ≤1 cm stora, vänstersidiga och hade tubulära adenom som den dominerande histopatologiska typen, vilket bekräftar tidigare resultat26. Hos patienter över 50 år var polyperna dock vanligast lokaliserade i den proximala tjocktarmen. Tidigare studier har rapporterat ålder som en viktig riskfaktor för proximala lesioner11. Andra författare har dock inte funnit några åldersrelaterade skillnader i polypernas fördelning17.
Det fanns en högre förekomst av adenom och dysplasi hos patienter över 50 år, men skillnaden nådde inte statistisk signifikans. Andra studier har rapporterat en högre förekomst av adenom i allmänhet och avancerade adenom i synnerhet efter det femte decenniet i livet23 , 18. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna när det gäller förekomst av villös komponent. Villösa polyper kan bli maligna i 29-70 % av fallen13. Närvaron av en villös komponent i endoskopiskt resecerade adenom är en prediktor för avancerade lesioner vid uppföljande koloskopi28.
Winawer et al.29 fann i en analys som begränsades till polyper ≥1 cm i diameter att 86 % av adenomerna uppvisade lätt atypi, 8 % var måttligt atypiska och 6 % uppvisade markerad atypi, även känd som carcinoma in situ. I den aktuella studien var 54,7 % av polyperna ≥1 cm svagt dysplastiska, 22,6 % var måttligt dysplastiska och 3,3 % uppvisade höggradig dysplasi.
En viktig slutsats i den här studien var avsaknaden av någon signifikant skillnad i histopatologiska egenskaper när storleksgränsen för polyperna sattes till 0,5 cm eller 1,0 cm. I båda fallen var ökad polypsstorlek förknippad med ökade odds för adenom, villös komponent och dysplasi. Därför kan man dra slutsatsen att små (6-9 mm) polyper inte bör försummas.
Få studier har bedömt graden av avancerad histologi utifrån polypernas storlek10. I en sådan studie drogs slutsatsen att avlägsnande av ett större antal polyper (inklusive mindre polyper) med en lägre grad av adenomresektion är att föredra framför avlägsnande av färre polyper för en högre grad av adenomresektion3.
Kim et al.7 rapporterade avancerad histologi i endast 3 % av polyper med en diameter på 6-9 mm. I andra studier30 fann man bevis för en villös komponent i 4-15 % och höggradig dysplasi i 4,3-5,8 % av polyperna i detta storleksintervall. Lieberman et al.10 fann en hög andel avancerad histologi (prevalens upp till 30,6 %) hos patienter med polyper större än 1 cm, medan de med små (6-9 mm) polyper hade en intermediär risk (6,6 %), inklusive höggradig dysplasi (0,92 %).
I en annan studie27 , som omfattade patienter i åldern 40-89 år, hade 18,7 % av personerna adenom, varav 5 % var avancerade. Prevalensen av avancerad histologi var 85 % i polyper ≥1 cm, 27 % i polyper 6-9 mm och 10 % i polyper ≤5 mm i storlek. Författarna drog slutsatsen att underlåtenhet att avlägsna små polyper kan innebära att patienterna riskerar att utvecklas till avancerade lesioner och cancer.
Rex et al.21 fann i en retrospektiv studie av 5079 patienter avancerad histologi i 0,87 % av små (≤5 mm) polyper och 5,3 % av små (6-9 mm) polyper. Chaput et al.2 fann avancerad histologi i 4,7 % av de små polyperna och 35,2 % av de små polyperna, främst på grund av förekomsten av en villös komponent. Författarna noterade att polypsstorlek <1 cm var förknippad med en högre incidens av avancerat adenom.
I en retrospektiv studie av patienter som genomgick sin första koloskopi fann Shapiro et al.25 att 1,6 % av polyper ≤5 mm uppvisade höggradig dysplasi eller malign omvandling, och 4,1 % innehöll en villös komponent. Andelen med avancerad histologi för polyper som var 6-9 mm stora var över 15 %. Författarna drog slutsatsen att förväntad behandling av små polyper utsätter mer än 5 % av patienterna för risk för dysplasiutveckling.
I en systematisk översikt av Hassan et al.4 identifierades avancerade adenom i 5,6 % av små polyper, 7,9 % av små polyper och 87,5 % av stora (≥1 cm) polyper. Författarna drog slutsatsen att polypektomi av lesioner som är större än 6 mm identifierar 95 % av avancerade adenom. När resektion begränsas till polyper som är större än 10 mm identifieras endast 88 % av avancerade lesioner.