Pendeln svänger igen för behandling av distala radiusfrakturer

Tidigare livsstil har medfört en förändring av behandlingsmodaliteterna genom fixering och kan betona avtagbara skenor snarare än gips.

Issue: November 2005

LÄGG TEMA TILL EMAIL ALERTS

Få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

Prenumerera

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Frakturer på distala radius är en av de vanligaste skelettskadorna och utgör en av sex frakturer som ses på akutmottagningen. Behandlingen har länge varit konservativ, särskilt för äldre patienter. Under de senaste två decennierna har man dock övergått till mer operativa ingrepp för alla patienter. Orthopedics Today talade med några av ledarna inom modern handkirurgi för att diskutera vilka innovationer de anser har påverkat behandlingen av distala radiusfrakturer mest under deras karriär.

Jesse Jupiter, MD, chef för Upper Extremity and Trauma Service, Massachusetts General Hospital, Boston, sade att ett stort steg framåt i behandlingen visar sig vara patientmotiverat. Den första och viktigaste innovationen har varit en insikt om att ålder, kronologi, inte korrelerar med funktion. Över hela linjen i vårt samhälle lever människor längre och är mycket mer aktiva.

Patientdrivna resultat har förändrat perspektivet på hanteringen av distala radiusfrakturer dramatiskt. Patienterna är nu mer intresserade av att få en funktionell handled och en som ser bättre ut och inte gör ont än någonsin tidigare, säger han.

Folkhälsofråga

Den förändrade demografin i vårt samhälle har delvis gjort distalradiusfrakturer till en folkhälsofråga. De betraktas underfragilitetsfrakturer med osteoporotiska ben, sade Jupiter. När människor blir äldre bryter de oftare handlederna, höfterna och kotorna.Numeriskt sett är det många skador.

Och även om distala radiusfrakturer förekommer hos yngre människor, främst vid motorfordonsolyckor eller idrottsrelaterade skador, står äldre patienter för en stor andel av dessa skador. I takt med att vårt samhälle åldras kommer fler människor att vara i riskzonen. Om man tittar på det numeriskt sett har det under de senaste 20-30 åren förekommit fler av dessa frakturer och de personer som drabbas är mer hälsosamma och aktiva. Så uppfattningen hos både patienten och läkaren har förändrats.

Klassificeringssystem

William P. Cooney III, MD, vice ordförande för avdelningen för ortopedisk kirurgi vid Mayo Clinic, Rochester, Minn., säger att han anser att utvecklingen av behandlingsbaserade klassificeringssystem är en viktig milstolpe i behandlingen av distalradiusfrakturer. Sådana system dikterar vanligtvis behandlingen och föreslår eller korrelerar med förväntade funktionella resultat på lång sikt. Cooney var med och utvecklade Universal Classification System, en av de mer populära metoderna för bedömning av distala radiusfrakturer.

Cooney sade att även han har sett pendeln svänga mot mer operativa ingrepp. Fram till helt nyligen behandlade man de yngre patienterna med mer aggressiv kirurgi, men det har förekommit en ounderbyggd, men ökande användning av plattfixering hos äldre.

Jupiter sade också att detta större erkännande av typerna av skador var en viktig innovation. Historiskt sett gav man dem samma namn Collesfrakturer och det är helt uppenbart att de inte alla är likadana. Erkännandet av att många av dessa frakturmönster inte går att behandla på traditionellt sätt har medfört ett stort skifte i Nordamerika. Det har funnits ett större intresse för interventionell behandling än akutmottagning och gips, vilket var standardbehandlingen när jag började.

Kirurgiska alternativ

Cooney, tidigare ordförande för American Society for Surgery of theHand, sade att utvecklingen tillsammans med användningen av extern fixering och innovationen av några unika kirurgiska alternativ, inklusive volarplattan, också har gjort framsteg i behandlingen av dessa frakturer. En viktig del av denna utveckling är behandlingar som möjliggör intern fixering av osteoporotiskt ben.

Det unika konceptet som Matthew Putnam vid University of Minnesota utvecklade, där tänder och skruvar sattes in precis bakom den distala ytan av raderius i osteoporotiskt ben, bidrog till att förhindra den kollaps som ofta ses vid osteoporos, sade Cooney. Förr i tiden var rekommendationen att inte operera dessa patienter. Bara under de senaste två åren, när han har utvecklat den tekniken och andra har utvecklat den vidare, finns det minst fyra eller fem typer av volara tand- eller tand-plus-skruvplattor som används hos äldre.

Jupiter, som har utvecklat några av de implantat med fast vinkel som bidrog till att revolutionera den interna fixeringen av distala radiusfrakturer, sade att de nyare implantaten gör det möjligt för patienterna att förbli funktionsdugliga, vilket är en viktig fråga för livskvaliteten. För flera år sedan gjorde en sjuksköterska en studie där man undersökte en stor grupp patienter med distala radiusfrakturer och tittade på en rad olika parametrar, ålder, utbildning osv. Det stod klart att en äldre person i ett fall har mycket svårare att klara sig och vara oberoende än man skulle tro. Så fler av dessa personer behandlas med kirurgi eftersom det gör att de inte behöver gips och kan vara mer självständiga.

Resultatbedömning

Patienternas ökade förväntningar på deras postoperativa resultat påverkar också hanteringen av distala radiusfrakturer. Jupiters sade att patientskattade verktyg, som ger patienterna en uppfattning om vad deras resultat bör vara, driver läkare att vara mer aktiva i hanteringen.

Om man tar människor som är äldre och kanske har gått i pension och förväntar sig att spela golf eller tennis, och sedan får en handledsfraktur och de inte kan vrida handleden väl, påverkar det hur de trodde att deras liv skulle se ut under pensioneringen. Om man talar med människor som nu praktiserar på platser där det finns en stor population av pensionärer, inser de att deras behandling måste vara mer interventionell eftersom patienternas förväntningar är mycket högre.

Som inom andra ortopediska specialiteter ser kirurger inom övre extremitetskirurgi fram emot att använda nya biologiska läkemedel och biomaterial. Jupiter sade att många läkemedelsföretag tenderar att utvärdera nyare teknik i distalradius eftersom frakturer där vanligtvis har en fast tid för läkning.

Men eftersom distala radiusfrakturer tenderar att läka bra, är biologiska läkemedel som ökar läkningstakten kanske inte framtiden. I stället kan material som biologiskt bencement få behandlingspendeln för dessa frakturer att svänga tillbaka mot gjutning.

Det är fullt möjligt att saker som biologiskt cement skulle ha en utmärkt plats här, sade Jupiter. Patienten kommer till exempel till akutmottagningen med en distal radiusfraktur. Den manipuleras så att den är rak och sedan injicerar man en biologisk cementtyp. Det skulle kunna cementera frakturen så att man inte behöver gips och det skulle hålla reduktionen.

Cooney sade att om det i framtiden finns ett mer kostnadseffektivt sätt att framställa tillväxtfaktorerna TBF-ß, och de befinns vara effektiva behandlingsmetoder, kan biologiska läkemedel spela en roll i behandlingen av distala radiusfrakturer.Vi kanske upptäcker att ett gips med sluten reducering och en bra bensolexponerande tillväxtfaktor kommer att påskynda läkningsprocessen och att användningen av plattor och externa fixatörer kanske kommer att gå samma väg som gipset gick. Pendeln kommer att svänga tillbaka.

En dag kommer man att kunna sätta in ett par k-trådar tillsammans med benmorfogent protein och hålla kvar frakturen tills den läker. Sedan kan du bara dra ut pinnarna och frakturen är läkt och patienten kan röra på sig. Jag tror att biologin rör sig mycket snabbt i det avseendet.