Perforerad blindtarmsinflammation
Appendektomi vid perforerad blindtarmsinflammation är för närvarande ett diskussionsämne. Det finns tre allmänna strategier möjliga för denna situation: enbart antibiotika, antibiotika följt av intervallappendektomi och appendektomi vid presentation.
Logiken i att behandla initialt med antibiotika är att undvika en svår operation i närvaro av allvarlig inflammation som utplånar den normala anatomin och skapar tät vidhäftning av de omgivande strukturerna. När infektionen är kontrollerad med antibiotika, vilket gör att en operation kan bli enklare och säkrare, blir beslutet om huruvida blindtarmsoperation ska utföras. De som inte utför appendektomi tror att det finns en låg risk för återkommande blindtarmsinflammation, vilket kortsiktiga data tyder på är 8 % till 14 %.99,100 Det finns dock inte bara en kortsiktig uppföljning i dessa studier, utan det rör sig om retrospektiva granskningar av patienter som redan har behandlats, vilket innebär att de specifikt valdes ut för denna hantering. Man skulle kunna förvänta sig att en prospektiv tillämpning av enbart antibiotika på alla patienter med bevis på perforation på CT skulle ge en mycket högre misslyckandefrekvens. Dessutom är alla pediatriska uppföljningsdata, till och med till 18 års ålder, relativt kortsiktiga med tanke på att den nuvarande förväntade livslängden är nästan 80 år. Det är därför omöjligt att uppskatta livstidsrisken med att lämna blindtarmen in situ när dessa patienter mognar i vuxen ålder, eftersom vi inte vet hur återfallskurvorna skulle se ut årtionde för årtionde. Men om man antar en stabil hastighet och om man antar att de nuvarande serierna är korrekta när det gäller att uppskatta den kortsiktiga risken för återfall till 1 % till 3 % per år, är detta en ogynnsam prognos när den typiska pediatriska patienten har 60 till 80 års förväntad livstid kvar.
Vissa författare har noterat en hög frekvens av patologiska fynd i intervallen appendektomiprönikor.101,102 Dessa fall ökar oron för livstidsrisken med att inte utföra appendektomin. Dessutom utför de flesta barnkirurger intervall-appendektomi hos patienter som inledningsvis behandlades medicinskt. En undersökning av American Pediatric Surgical Association (APSA) visade att 86 % av de svarande utför rutinmässigt intervallappendektomi efter ickeoperativ behandling av perforerad appendicit.103
När det gäller ickeoperativ behandling av perforerad appendicit fann en grupp en hög misslyckandefrekvens hos patienter som vid presentationen hade mer än 15 % bandformar i det differentiella antalet vita blodkroppar.104 En annan grupp fann att misslyckande var vanligare när en appendicolit fanns på bilddiagnostiken.105 Andra har funnit att tecken på sjukdom eller kontaminering bortom den högra nedre kvadranten på bilddiagnostik är en prediktor för misslyckande.106 Slutligen bör kirurgen, när han eller hon väljer mellan olika behandlingsalternativ, komma ihåg att vissa fall är svåra att exakt kategorisera som perforerade eller icke-perforerade preoperativt.
Och även om logiken med antibiotikabehandling först är att undvika en svår och potentiellt farlig operation, så kan de flesta erfarna kirurger utföra detta ingrepp på ett säkert sätt med hjälp av ett minimalt invasivt tillvägagångssätt. Laparoskopisk appendektomi har visat sig vara tillförlitligt genomförbar och säker hos både barn och vuxna som presenterar sig med en flegmonös massa i höger nedre kvadrant.107,108
I diskussionen om huruvida en operation ska utföras är den viktigaste faktorn att avgöra om patienten har en perforation. Förekomsten eller frånvaron av perforation kan inte förutsägas exakt med hjälp av preoperativ bilddiagnostik, men det är inte alla patienter som får en preoperativ bilddiagnostik utförd. I dessa fall diagnostiseras perforationen intraoperativt. Detta är en annan källa till kontroverser. Kirurger som tillfrågats med fotografier har extrem oenighet om vilka patienter som skulle anses ha en perforation.109 Dessutom visade en undersökning av APSA:s medlemmar att majoriteten av medlemmarna rapporterade att de baserade sina tillvägagångssätt i praktiken på sina individuella preferenser.110 Eftersom kirurgerna inte är eniga om vad som utgör en perforation, och eftersom varje kirurg har en egen åsikt, innebär detta att nästan alla data som publicerats om perforerad blindtarmsinflammation måste betraktas med försiktighet, eftersom vi inte vet hur studiepopulationerna är sammansatta. I själva verket är en definition av perforering inte lika viktig som förmågan att identifiera vilka patienter som har en hög risk att utveckla en postoperativ abscess. Nya prospektiva bevis tyder på att en definition av perforation som ett identifierbart hål i blindtarmen eller som en fekalit i buken tydligt skiljer högrisk- från lågriskpatienter.111 Dessutom förhindrar denna distinktion att man överbehandlar patienter med purulent sjukdom som faktiskt har en god prognos från början.