Perifera neuropatier i median-, radial- och ulnarnerverna: MR Imaging Features

Lärandemål för test 1

Efter att ha läst denna artikel och gjort testet kommer läsaren att kunna:

-.	Beskriv grundläggande MR-avbildningsprotokoll för utvärdering av perifera neuropatier.
-.	Identifiera och beskriva den normala anatomin i området för nerverna medianus, radius och ulnaris.
-.	Känna igen MR-bildgivande kännetecken för frekvent förekommande neuropatier i medianus-, radial- och ulnarisnerven.

Introduktion

För utvärdering av perifera neuropatier har läkare traditionellt förlitat sig främst på information som erhållits genom en noggrann klinisk anamnes, en grundlig fysisk undersökning och elektrodiagnostisk testning med elektromyografi, nervledningsstudier och inspelningar av somatosensoriskt framkallade potentialer (,1,,2). Eftersom sådana diagnostiska tester och undersökningar inte ger rumslig information om nerven och de omgivande strukturerna är den information de ger ibland otillräcklig för att fastställa diagnosen (,3). I tvetydiga fall kan kliniker be om en ytterligare bilddiagnostisk utvärdering med antingen ultraljud (US) eller magnetresonanstomografi (MR). Valet av vilken avbildningsmodalitet som ska användas för ytterligare utredning av perifera neuropatier beror på abnormitetens anatomiska läge, klinikerns preferenser, lokal tillgänglighet och radiologens individuella erfarenhet av varje modalitet.

MR-avbildning anses vara användbar för bedömning av neuromuskulära sjukdomar. Den ger en högupplöst avbildning av nerver och gör det möjligt att visualisera primära abnormiteter, t.ex. en masslesion som komprimerar en nerv, samt sekundära abnormiteter, t.ex. nervförstoring och förstärkning på grund av neurit (,4). Den primära nervavvikelsen kanske dock inte är synlig i vissa fall. I sådana fall kan observationen av signalintensitetsförändringar i den muskel som innerveras av den onormala nerven användas för att diagnostisera och lokalisera nervlesionen (,5).

Perifera neuropatier kan kategoriseras enligt orsaken, som antingen entrapment- eller non-entrapment-neuropatier. Entrapmentneuropatier (även kallade nervkompressionssyndrom) i medianus-, radial- och ulnarisnerven kännetecknas av förändringar av nervfunktionen som orsakas av mekanisk eller dynamisk kompression. Nerve entrapment syndrom uppstår på grund av anatomiska begränsningar på specifika platser. Anatomiska platser som är benägna att drabbas av syndrom som leder till att nerverna fastnar är platser där nerverna löper genom fibro-ossala eller fibromuskulära tunnlar eller penetrerar en muskel (,6). Om det finns ens en liten avvikelse från den normala anatomin eller de normala förhållandena på dessa platser – t.ex. en anatomisk variant eller en degenerativ förändring – kan passagen förträngas och det kan leda till att nerverna fastnar. I vissa fall kan upprepad stress från överanvändning orsaka ytterligare förträngning av en redan trång passage och leda till nervkompression. Fynd hos patienter med neuropatier utan fångstkänsla kan omfatta traumatiska nervskador, inflammatoriska tillstånd, polyneuropatier och masslesioner på anatomiska platser där fångstkänsla vanligtvis inte uppstår.

Denna artikel kartlägger anatomin och MR-avbildningens utseende för de vanligaste perifera neuropatierna i den övre extremiteten. Vi använder termen perifera neuropatier i övre extremiteten för att sammanfatta avvikelser i medianus-, ulnar- och radialnerven. Eftersom de tre nerverna utgår från olika strängar av plexus brachialis, diskuterar vi endast nervavvikelser som påverkar nerverna distalt från plexus brachialis. Särskild uppmärksamhet ägnas åt de nervkompressionssyndrom som förekommer mest frekvent i övre extremiteten.

Tekniska överväganden

Standard MR-pulssekvenser används för att visualisera de anatomiska egenskaperna hos normala och onormala perifera nerver och de vävnader som omger dem. Enligt vår erfarenhet är det axiella planet det mest användbara för bedömning av perifera nerver i övre extremiteten, eftersom alla dessa nerver är longitudinellt orienterade i extremiteten. Användningen av T1-viktade spin-echo-sekvenser (SE) gör det möjligt att avbilda fina anatomiska detaljer, inklusive nervens fascikulära struktur. En normal nerv på T1-viktade bilder framträder som en slät rund eller ovoid struktur med en MR-signal som är isointensiv i förhållande till den i intilliggande muskler. En kant av hyperintensiv signal omger ofta perifera nerver. Den T1-viktade sekvensen kan, när den tillämpas efter administrering av ett extracellulärt gadoliniumbaserat kontrastmedel, vara användbar för att visa det anatomiska förhållandet mellan nervfascikler och nära associerade masslesioner (se avsnittet ”Masslesioner” i denna artikel). Normala nerver ser inte förstärkta ut efter intravenös administrering av ett gadoliniumbaserat kontrastmedel. MR-signalen i normala perifera nerver på T2-viktade bilder som förvärvats med snabba SE- eller STIR-sekvenser (short inversion time inversion recovery) är isointensiv till lätt hyperintensiv, jämfört med signalintensiteten i normal muskel. Nervfascikler kan ha en signalintensitet som är något högre än den i perineurium och intern perineural vävnad.

Valet mellan konventionell SE-teknik och snabb SE-teknik är en fråga om preferens. Vid vår institution används STIR- och T2-viktade fettsupprimerade snabba SE-sekvenser, främst för att de kräver mindre förvärvstid än konventionella SE-sekvenser. STIR-sekvenser erbjuder fördelen av mer homogen fettundertryckning än vad som kan uppnås med T2-viktade fettundertryckta sekvenser, särskilt i anatomiska områden med oregelbundna ytor.

I patienter där man misstänker förekomst av perifer neuropati är en noggrann bedömning av musklernas signalkaraktäristika på T1-viktade SE- och T2-viktade fettundertryckta eller STIR-bilder av yttersta vikt. Eftersom nerverna och skadan på dem inte alltid kan visualiseras även med högupplöst MR-avbildning med hjälp av dedikerade ytspolar, kan förekomsten och mönstret av signalförändringar i musklerna vara avgörande för att diagnostisera nervdysfunktion. MR-avbildning kan lätt påvisa avvikelser som neurogent muskelödem eller fet muskelatrofi. STIR-sekvenser är särskilt känsliga när det gäller att avbilda muskelödem (,5,,7). Neurogent muskelödem förekommer i akuta och subakuta stadier av denervering och resulterar i förlängning av T2-relaxationstiden vid MR-avbildning med T2-viktade eller STIR-sekvenser så tidigt som 24-48 timmar efter denervering. Tecken på muskeldenervering är däremot inte uppenbara vid elektromyografi förrän 2-3 veckor efter det att en nervskada uppstått (,8,,9). Muskelödem orsakas av en utvidgning av kapillärer i det akuta skedet av skadans utveckling, följt av degeneration av fibrer och utveckling av subsarcolemmala vakuoler i det subakuta skedet (,8). Dessutom anses direkta neurogena effekter, sekundära kapillärförändringar till följd av lokala vasodilatorer, lokala metaboliska effekter och blodflödesförändringar vara faktorer som kan bidra till neurogena muskelödem (,8,,10,,11). Fettmuskelatrofi uppstår vid fullständig kronisk muskeldenervering. Fettmuskelatrofi utvecklas efter flera månaders denervering och är mest synlig på standard T1-viktade SE-bilder, som visar minskad volym och högre signalintensitet jämfört med normal muskelvävnad (,12).

Entrapmentsyndrom i medianusnerven

Medianusnerven härstammar från den mediala och laterala kordan av plexus brachialis (C6 till C8, T1). Nerven följer arteria axillaris och ligger ytligt i förhållande till muskeln brachialis i överarmen. Den går in i underarmen mellan de två huvudena av muskeln pronator teres. Precis distalt från denna punkt avger den den främre interosseösa (ante-brachial) nervgrenen och löper sedan mellan musklerna flexor digitorum superficialis och profundus. Innan den passerar under flexor retinaculum och in i karpaltunneln avger den den ytliga palmara grenen. Distal till karpaltunneln delas den upp i digitala och muskulära grenar. I den proximala delen av underarmen (precis distalt från armbågen) innerverar nerven musklerna pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus och flexor digitorum superficialis. Den främre interosseusnerven försörjer musklerna flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus och pronator quadratus. Muskler som är inneboende i handen och som innerveras av medianusnerven är bland annat abductor pollicis brevis, opponens pollicis och det ytliga huvudet av flexor pollicis brevis (,5).

Neuropatier som orsakas av att medianusnerven fastnar är bland annat suprakondylär process syndrom, pronatorsyndrom, främre interosseusnervens syndrom och karpaltunnelsyndrom.

Suprakondylärt processyndrom

Definition.-

Suprakondylärt processyndrom är en mycket sällsynt neuropati som drabbar medianusnerven i höjd med distala humerus. Hos patienter med detta tillstånd syns en osseös sporre som kallas suprakondylär process på konventionella röntgenbilder på den anteromediala ytan av distala humerus. Den suprakondylära processen kan vara ansluten till den mediala epikondylen med ett fibröst band, som kallas Struthers ligament (,13).

Originals.-

Den suprakondylära processen är en medfödd anatomisk variation som normalt förekommer hos många amfibier, reptiler och däggdjur, men som sällan förekommer hos människor. Struthers ligament är en kvarleva av ett senfäste för latissimus dorsi-muskeln i den mediala epikondylen, en struktur som vanligtvis återfinns hos klättrande däggdjur (,14).

Kliniska fynd.-

Patienterna upplever parestesi och domningar i den drabbade handen. Svaghet och atrofi förekommer hos vissa patienter på grund av långvarig kompression av medianusnerven (,14). Lokal smärta är märkbar vid fysisk palpation hos dem som har en fraktur på den suprakondylära processen (,15). Extension av armbågen kan framkalla symtom som parestesi och domningar. Hos vissa patienter är den suprakondylära processen palperbar vid den distala aspekten av humerus. Skillnader i muskelstyrka kan upptäckas mellan den drabbade armen och den kontralaterala armen. Förekomsten av bilateralt suprakondylärt processyndrom bör dock också övervägas (,16). Elektrodiagnostiska undersökningar kan avslöja tecken på nervkompression, men resultaten av elektrodiagnostiska tester kan också vara normala i vissa fall (,15). Differentialdiagnosen bör omfatta en hög bifurkation av arteria brachialis, ett högt ursprung för muskeln pronator teres, onormal insättning av muskeln coracobrachialis och andra anatomiska varianter som kan orsaka kompression av medianusnerven (,6).

MR-bildgivande egenskaper.-

MR-bildgivande fynd hos patienter med suprakondylär process syndrom är inte väl beskrivna (,14,,15) men är troligen oviktiga, eftersom suprakondylär process är väl avbildad på konventionella röntgenbilder. Förutom den suprakondylära processen kan MR-bilder visa Struthers ligament och dess anatomiska förhållande till medianusnerven (,14). Dessutom kan MR-bilder vara användbara för att upptäcka en radiografiskt ockult fraktur i suprakondylär process (,15).

Pronatorsyndrom

Definition.-

Pronatorsyndromet kännetecknas av kronisk smärta i underarmen på grund av att medianusnerven fastnar eller komprimeras i nivå med pronator teres-muskeln.

Originals.-

Pronatorsyndromet beror på att medianusnerven fastnar eller komprimeras mellan de humerala (ytliga) och ulnara (djupa) huvudena på pronator teres-muskeln, vid den bicipitala aponeurosen (lacertus fibrosus) eller vid bogen för origo av flexor digitorum superficialis (,Fig 1). Kompression och fastlåsning kan bero på anatomiska begränsningar på grund av medfödda avvikelser i de inblandade senorna eller musklerna, t.ex. hypertrofi av m. pronator teres eller aponeurotisk förlängning av m. biceps brachii (,17). Dessa tillstånd kan vara kliniskt tysta i flera år och sedan plötsligt visa sig efter upprepad belastning av pronation-supination (,17). Mindre vanliga orsaker till pronatorsyndrom är posttraumatiskt hematom, mjukdelsmassor, långvarig extern kompression och fraktur på armbågen (t.ex. Volkmanfraktur) (,3).

Kliniska fynd.-

Patienter med pronatorsyndrom upplever smärta och domningar i den volara aspekten av armbågen och underarmen samt i handen. Muskelsvaghet är vanligtvis inte närvarande. Fysisk undersökning ger smärta vid palpation av muskeln pronator teres, som kan kännas fast eller ha utseendet av en hård massa. Ett positivt Tinel-tecken (dysestesi som framkallas genom att knacka över nerven) kan förekomma. Resultaten av elektrodiagnostiska tester är ofta normala. Ibland observeras denerveringstecken i musklerna pronator teres, flexor carpi radialis och flexor digitorum superficialis vid elektromyografi. Ledningshastigheten längs medianusnerven kan vara fördröjd vid den antecubitala fossa. Differentialdiagnosen bör omfatta cervikal radikulopati, brachial plexopati, thoracic outlet syndrom och överanvändningssyndrom, särskilt karpaltunnelsyndrom (,17,,18).

MR Imaging Features.-

Den normala medianusnerven avbildas ofta dåligt vid armbågen på grund av den minimala mängden perifasciellt fett i denna region (,19). Medianusnerven är vanligtvis synlig mellan musklerna pronator teres och brachialis på axiella bilder. Den kan se normal ut på den plats där den är fastklämd. I vissa fall kan man hitta följder av nervskador, t.ex. förtjockning eller signalavvikelser. Den anatomiska grunden för pronatorsyndromet är ofta diskret vid MR-avbildning om det inte finns en massa eller en benfraktur i närheten av nerven. När axonal degeneration förekommer är därför ett typiskt mönster av muskeldenervering avgörande för diagnosen av pronatorsyndrom. Pronator teres och andra muskler som innerveras av medianusnerven distalt från platsen för lesionen kan uppvisa onormalt hög signalintensitet på T2-viktade fettsupprimerade, STIR- eller T1-viktade bilder (,Fig 2,).

Anterior interosseous Nerve Syndrome

Definition.-

Anterior interosseous nervsyndrom (även kallat Kiloh-Nevin-syndrom) orsakas av att den främre interosseösa nerven i den proximala delen av underarmen fastnar eller komprimeras. De flesta lesioner som leder till detta syndrom har ett läge distalt från det som är typiskt för lesioner som orsakar pronatorsyndrom (,Fig 3).

Originals.-

De vanligaste orsakerna till främre interosseusnervens syndrom är direkt traumatisk skada och extern kompression. Traumatisk nervskada kan vara resultatet av kirurgi, venös punktering, injektion eller gipstryck. Extern kompression av den främre interosseösa nerven kan orsakas av olika anomalier, bland annat ett skrymmande tendinöst ursprung från den ulnära (djupa) huvudet av pronator teres-muskeln, en mjukdelsmassa såsom ett lipom eller ganglion, en accessorisk muskel, ett fibröst band som har sitt ursprung i den ytliga böjmuskeln eller en vaskulär abnormitet (,6).

Kliniska fynd: –

Typiskt sett upplever patienter med främre interosseösa nervsyndrom en dov smärta i den volara aspekten av underarmen, i kombination med en akut begynnande muskelsvaghet. Muskelsvagheten drabbar tummen, pekfingret och ibland långfingret eftersom de djupa böjmusklerna i dessa fingrar innerveras av den främre interosseösa nerven (,6). Isolerad svaghet i tummen, som förekommer hos vissa patienter, kan tyda på isolerad involvering av den särskilda fascikel som innerverar flexor pollicis longus (,20). Eftersom den främre interosseösa nerven inte innerverar huden är domningar inte förknippade med syndromet.

Patienter med främre interosseösa nervsyndrom kan inte bilda ett ”O” med tummen och pekfingret. Detta karakteristiska fynd, som kallas cirkeltecken, beror på bristande innervation av muskeln flexor pollicis longus eller muskeln flexor digitorum profundus (,6). Muskelstyrka och underarmsomkrets kan vara minskad i den drabbade armen jämfört med dem i den opåverkade armen (,21). Elektrodiagnostiska undersökningar kan avslöja denervering av de drabbade musklerna (,22). Differentialdiagnosen för främre interosseösa nervsyndrom omfattar isolerade lesioner av flexor pollicis longus-sonden, reumatoid artrit, frakturer (humerala, radiala eller ulnarala) och en mer proximal medianusnervlesion där de främre interosseösa nervfibrerna påverkas selektivt eller företrädesvis (så kallat pseudo främre interosseösa nervsyndrom) (,23,,24). En mononeurit såsom Parsonage-Turners syndrom (neuralgisk amyotrofi) kan kliniskt efterlikna främre interosseösa nervsyndrom (,25).

MR Imaging Features.-

Den främre interosseösa nerven syns vanligen mellan musklerna flexor digitorum superficialis och profundus på MR-bilder. Hos patienter med typiskt främre interosseus nervsyndrom med akut eller subakut debut visar axiella T2-viktade fettsupprimerade eller STIR-bilder ökad signalintensitet i musklerna flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus och pronator quadratus (,Fig 4,,,). Eftersom fjärde och femte fingret inte är involverade i främre interosseösa nervsyndromet är MR-signalintensiteten hos motsvarande böjmuskler normal (,4). De flesta anatomiska begränsningar och andra enheter som orsakar främre interosseösa nervsyndrom är inte synliga vid MR-avbildning (,Fig 5,,,,). Om fokal inlåsning eller kompression av nerven är synlig vid MR-avbildning kan denna anatomiska information emellertid hjälpa kirurgerna att undvika långa snitt som korsar den antecubitala fossa och bidra till att minimera det kirurgiska ingreppets invasivitet (,6). Förutom den diagnostiska nyttan är MR-avbildning väl lämpad för att övervaka effekterna av behandlingen hos patienter med främre interosseusnervens syndrom, särskilt effekterna av konservativ behandling med ändring av aktiviteter, immobilisering, antiinflammatorisk medicinering eller sjukgymnastik (,21). Normalisering av T2-viktad muskelsignalintensitet eller av avvikelser på STIR-bilder indikerar återhämtning av nervfunktionen, medan ytterligare utveckling av T1-viktade MR-signalintensitetsavvikelser indikerar försämring och kronicitet av främre interosseösa nervsyndrom (t.ex. med fet muskelatrofi) (,8).

Karpaltunnelsyndrom

Definition.-

Karpaltunnelsyndrom är den vanligaste perifera neuropatin i övre extremiteten och beror på att medianusnerven komprimeras under det tvärgående ligamentet i handleden. Detta syndrom drabbar oftast medelålders kvinnor.

Originals.-

Karpaltunnelsyndrom kan bero på vilken process som helst som orsakar kompression av medianusnerven i karpaltunneln (,26). De potentiella orsakerna till kompression omfattar olika medfödda, inflammatoriska, infektiösa, idiopatiska och metaboliska eller endokrina processer och tillstånd (t.ex. diabetes, graviditet och hypotyreos) samt trauma (,Fig 6,,) och masslesioner (t.ex. ganglion, lipom, neurofibrom, fibrolipomatöst hamartom) (,Fig 7,) (,27). Upprepad användning kan också bidra till utvecklingen av karpaltunnelsyndrom.

Kliniska fynd.-

Patienter med karpaltunnelsyndrom upplever en brännande smärta i handleden, som kan stråla antingen proximalt till axel- och nackregionen eller distalt in i fingrarna. Ofta beskrivs ett fördröjt insättande av parestesi eller domningar i tummen, pekfingret (andra fingret), långfingret (tredje fingret) och den radiala aspekten av det fjärde fingret. Symtomen är ofta värre på natten och förvärras av upprepad flexion och extension av handleden, ansträngande grepp eller exponering för vibrationer. I senare stadier upplever patienterna klumpighet i handen på grund av svaghet i thenarmuskeln (,1). En fysisk undersökning med percussion kan framkalla stickningar (Tinel-tecken) i medianusnerven vid handleden. Den sensoriska nervfunktionen kan vara onormal och kan lätt utvärderas genom testning med lätt beröring eller nålstick. Resultaten av Phalen-manövern (extrem flexion av handleden för att testa dysestesi), Flick-testet (skakning av handen för att se om symtomen lindras) och percussion (för Tinel-tecken) är ofta positiva hos patienter med karpaltunnelsyndrom. I svåra eller kroniska fall kan muskelatrofi av thenar eminence förekomma (,28). Ledningsprov av medianusnerven kan avslöja en fördröjd ledningssignal vid handleden, och elektromyografi med nålelektroder kan hjälpa till att upptäcka denervering i de intrinsikala handmusklerna (,22,,27). Differentialdiagnosen hos patienter med karpaltunnelsyndrom omfattar lesioner i det centrala nervsystemet, cervikal radikulopati, brachialplexopati, ulnarneuropati i armbågen och andra fokala neuropatier i övre extremiteten, inklusive proximala lesioner i medianusnerven (,27).

MR Imaging Features.-

Medianusnerven observeras vanligtvis i ett läge ytligt i förhållande till den andra flexor digitorum superficialis senan eller interponerad mellan flexor digitorum superficialis senorna och flexor pollicis longus senan (,27). På axiella tvärsnittsbilder ser nerverna vanligen ovala ut i den proximala delen av karpaltunneln och har ett alltmer plattare utseende i nivå med det pisiforma benet och i den distala delen av karpaltunneln. MR-bilder hos patienter med karpaltunnelsyndrom kan vara direkt relaterade till nerven (storlek, form, signalintensitet) eller till det övriga innehållet i karpaltunneln. Vid karpaltunnelsyndrom utvärderas nervens utvidgning bäst i nivå med det pisiforma benet, där dess diameter är 1,6-3,5 gånger större än i nivå med den distala radioulnarleden (,29,,30). En utplattning av medianusnerven hos patienter med detta syndrom bedöms bäst genom att jämföra nervdiametern i nivå med hamatehaken med diametern i nivå med distala radius (,30). MR-fynd kan också omfatta ökad nervsignalintensitet på T2-viktade fettsupprimerade eller STIR-bilder och böjning av flexor retinaculum i nivå med hamatekroken (,27,,30).

Hur som helst är sensitiviteten och specificiteten för alla dessa MR-tecken för karpaltunnelsyndrom låg (sensitivitet, 23 %-96 %; specificitet, 39 %-87 %), och av denna anledning spelar MR-avbildning ingen roll vid den kliniska bedömningen av karpaltunnelsyndrom (,31). MR-avbildning har dock klinisk nytta när orsaken till karpaltunnelsyndromet är en neoplasm (t.ex. neurofibrom), artrit (t.ex. gouty tophi, reumatoid tenosynovit) eller en medfödd anomali (t.ex. avvikande lumbrical muskulatur) och vid utvärdering av den postoperativa handleden.

Posterior interosseous nervsyndrom och radialnerven

Posterior interosseous nervsyndrom är en neuropati som orsakas av att radialnerven fastnar eller komprimeras. Radialnerven utgår från den bakre strängen av plexus brachialis (C5 till C8, T1). Nerven följer artären brachialis dorsalt, vrider sig runt humerus, korsar under muskeln teres major och går sedan ner mellan tricepsmuskelns mediala och laterala buk, varefter den löper genom humerusens spiralformade spår. Ungefär 10 cm proximalt om den laterala epikondylen korsar radialnerven från den dorsala sidan av överarmen till den volara sidan av armbågen genom den laterala intermuskulära septum. Strax före den laterala epikondylen delar sig nerven i en djup motorisk gren och en ytlig sensorisk gren. Den djupa motoriska grenen penetrerar supinatormuskeln och löper nedåt längs den dorsala aspekten av det interosseösa membranet. När den lämnar supinatormuskeln kallas den djupa motoriska grenen för den bakre interosseusnerven. Den ytliga sensoriska grenen av radialisnerven följer artären radialis och innerverar den dorsala aspekten av tummen samt pekfingret och långfingret. I höjd med överarmen avger radialnerven motoriska grenar som försörjer triceps- och anconeusmuskulaturen. Vid armbågen, innan den går in i supinatormuskeln, avger radialnerven grenar som försörjer musklerna brachioradialis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis och supinator. Distalt från den sistnämnda är det vanligaste förgreningsmönstret för radialnerven till musklerna extensor digitorum, extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus och extensor indicis (,5,,32).

Definition

Posterior interosseous nervsyndrom, även kallat djupt radialnervsyndrom eller supinatorsyndrom, beror på att radialnerven är instängd eller komprimerad i höjd med supinatormuskeln, i den proximala underarmen (,Fig 8). Syndromet kan manifesteras kliniskt i två olika former, med antingen smärta eller muskelsvaghet som främsta symtom (,33).

Originals

Det finns olika platser där kompression av radialnerven kan uppstå. Den vanligaste platsen för nervkompression är vid den proximala kanten av supinatormuskeln. På denna nivå kan Frohse-arkaden hittas. Frohse-arkaden, en medfödd variant som förekommer hos 30-50 % av den allmänna befolkningen, definieras som en fibrös vidhäftning mellan musklerna brachialis och brachioradialis (,32,,34). Mindre vanliga potentiella platser för kompression av radialnerven är fibrösa vidhäftningar och band vid den främre radiohumerala ledkapseln, onormala återkommande blodkärl som korsar den bakre interosseösa nerven (Henrys koppel), ett intermuskulärt septum mellan musculus extensor carpi ulnaris och musculus extensor digitorum minimi och fibrösa vidhäftningar vid kanten av musculus extensor carpi radialis brevis och den distala kanten av musculus supinatorius (,35). Nervsyndrom i den bakre interosseusnerven orsakas ibland av överanvändning (t.ex. hos idrottare eller violinister), extern kompression (t.ex. på grund av användning av kryckor), radialhuvudfraktur, mjukdelstumörer (ganglion, lipom), septisk artrit, synovial kondromatos eller reumatoid synovit (,34,,36-,42).

Kliniska fynd

Patienter med posteriort interosseus nervsyndrom uppvisar övervägande smärta i underarmen, ett symtom som är ospecifikt för posteriort interosseus nervsyndrom. Andra patienter med posterior interosseous nervsyndrom beskriver svaghet i extensormusklerna som det främsta symtomet. Eftersom den ytliga sensoriska grenen av medianusnerven förgrenar sig ovanför kompressionsställena vid posteriort interosseus nervsyndrom förekommer ingen sensorisk störning eller domningar. Det finns smärta i den proximala underarmen och ömhet i nerven i höjd med supinatormuskeln (,34). Det finns inget Tinel-tecken. Ett typiskt handläge ses hos patienter med nervus interosseus posterioreus syndrom: Eftersom fingrarnas extensormuskler är påverkade är det svårt eller omöjligt att upprätthålla fingersträckningen. Fingrarna hänger omedelbart ner i palmar riktning så snart den yttre utsträckningen avslutas frivilligt. Dessutom avviker handen radiellt vid handledsextension på grund av svaghet i muskeln extensor carpi ulnaris. Ofrivillig flexion av handleden i palmar riktning, som ses vid fullständig förlamning av radiusnerven, förekommer inte hos patienter med posterior interosseous nervsyndrom (,6). Ofullständiga former av bakre interosseösa nervsyndrom förekommer där endast flera fingrar hänger, beroende på vilka muskler som är drabbade (,34). Vid elektrodiagnostiska undersökningar ses ett ledningsblock eller en förlängning av radialnervens ledningsfördröjning på kompressionsstället. Resultaten av elektrodiagnostiska undersökningar hos många patienter kan dock vara normala eller tvetydiga, och väletablerade elektrofysiologiska kriterier för diagnos finns ännu inte (,34). Differentialdiagnosen för nervus interosseus posterior-syndrom inkluderar vanligen lateral epikondylit, eller tennisarmbåge, samt andra kroniska smärtsyndrom i underarmen (,43).

MR Imaging Features

I de flesta människor kan radialnerven lätt påvisas på axiella T1-viktade bilder som en struktur med låg signalintensitet vid armbågsleden, där nerven löper mellan musklerna brachialis och brachioradialis (,3). Den bakre interosseusnerven kan också identifieras mer distalt, där den tränger igenom supinatormuskeln. Som ett resultat av kompression kan den bakre interosseusnerven avbildas med hög signalintensitet på T2-viktade fettsupprimerade eller STIR-bilder. Hos patienter med syndrom hos den bakre interosseusnerven är direkt visualisering av en komprimerande anatomisk struktur sällan möjlig vid MR-avbildning. Ibland kan Frohse-arkaden ses som ett band med låg signalintensitet vid den proximala kanten av supinatormuskeln (,1). Diagnosen av nervsyndrom i bakre interosseus baseras dock främst på muskeldenerveringsmönstret, vilket kan indikera nivån på nervskadan. I allmänhet påverkar en proximal lesion alla muskler som innerveras av radialnerven, medan en mer distalt belägen lesion kan skona muskler som innerveras av motoriska grenar som avgår mer proximalt från lesionen (,19). I ett typiskt fall av syndrom i den bakre interosseusnerven där muskelsvaghet är det främsta symtomet kan musklerna supinator, extensor digitorum, extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus och extensor indicis ha onormal signalintensitet, medan muskeln extensor carpi radialis är skonad (,Fig 9,). Den exakta platsen för lesionen i sådana fall kan bestämmas även utan direkt visualisering av den anatomiska struktur som komprimerar den bakre interosseusnerven. Det råder för närvarande en del oenighet kring frågan om vilken kirurgisk behandling som är lämplig. I framtiden kan dock information som erhålls med MR-avbildning vara av stort värde för kirurgisk planering och behandling av posteriora interosseusnervens syndrom (,6).

Entrapmentsyndrom i ulnarnerven

Nervus ulnaris utgår från den mediala strängen av plexus brachialis (C8 och T1). Nerven följer arteria brachialis och arteria axillaris medialt och nedåt till mitten av humerus. Därefter löper nerven dorsalt, penetrerar det mediala intermuskulära septum, går ner längs tricepsmuskelns mediala huvud och kommer slutligen in i cubitaltunneln, som är belägen vid armbågens mediala kondylus. Distalt från cubitaltunneln ligger ulnarnerven mellan de två huvudena på muskeln flexor carpi ulnaris och löper distalt mellan musklerna flexor carpi ulnaris och flexor digitorum pro-fundus till den volara aspekten av handleden (,5). Vid handleden löper ulnarnerven genom Guyon-kanalen. Distalt från Guyonkanalen delas den upp i ytliga och djupa motoriska grenar. Den djupa motoriska grenen löper först lateralt till de hypothenära musklerna och fortsätter sedan medialt, djupt till handens intrinsiska muskler. På överarmsnivå finns det inga muskler som innerveras av ulnarnerven. Vid armbågen ger ulnarnerven motoriska grenar till flexor carpi ulnaris och till den ulnara halvan av flexor digitorum profundus-muskeln. Den radiala halvan av den sistnämnda är innerverad av den främre interosseösa nerven (se ”Entrapmentsyndrom i medianusnerven”). I den distala delen av underarmen avger ulnarnerven en dorsal sensorisk gren som innerverar den ulnara aspekten av handens dorsum. I handflatan innerverar den ytliga grenen muskeln palmaris brevis, huden på den ulnara sidan av handflatan och den ulnara sidan av fjärde och femte fingret. Den djupa motoriska grenen försörjer de hypothenära musklerna (dvs. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi och opponens digiti minimi), det djupa huvudet på flexor pollicis brevis, adductor pollicis, och de dorsala och palmara interosseala musklerna samt handens tredje och fjärde lumbricala muskler (,44).

De neuropatier som orsakas av att ulnarnerven är instängd inkluderar cubitaltunnelsyndrom och Guyon-kanalsyndrom.

Cubitaltunnelsyndrom

Definition.-

Cubitaltunnelsyndromet är den näst vanligaste perifera neuropatien i den övre extremiteten. Måttlig kompression av nerven i cubitaltunneln, som till exempel uppstår på grund av fysiologisk minskning av cubitaltunnelns volym under armbågsböjning, kan vara normal och resulterar kanske inte i neuropati (,45). Cubitaltunnelsyndrom uppstår på grund av patologisk kompression eller en skada på ulnarnerven i cubitaltunneln, där nerven passerar under cubitaltunnelns retinaculum (även känt som epikondyloolekranonligamentet eller Osbornebandet) (,6).

Originals.-

De möjliga orsakerna till cubitaltunnelsyndrom är bland annat överanvändning, subluxation av ulnarnerven på grund av medfödd slapphet i den fibrösa vävnaden, humerusfraktur med lösa kroppar eller kallusbildning, en artritisk sporre som uppstår från epikondylen eller olecranon, en muskelanomali (t.ex. en anconeus epitrochlearis-muskel), en mjukdelsmassa, ett ganglion, osteokondrom, synovit sekundärt till reumatoid artrit, infektion (t.ex. tuberkulos) och blödning. Andra möjliga orsaker är akut eller kronisk yttre kompression (t.ex. ”sleepy palsy”, perioperativ skada), trauma (t.ex. vid användning av en domkraftshammare) och kompression av ett förtjockat retinaculum (eller bågformigt ligament) i flexor carpi ulnaris-muskeln (,6,,46,,47).

Kliniska fynd.-

Patienterna upplever vanligtvis smärta i den mediala aspekten av armbågen, och smärtan förvärras vanligtvis vid flexion av armbågen. Dessutom kan patienterna ha parestesi eller domningar i ulnaraspekten av handflatan och i fingrarna. Många upplever också svaghet som påverkar alla muskler som är innerverade av ulnarnerven. Fysisk undersökning avslöjar ömhet över cubitaltunneln. Nervus ulnaris kan genomgå subluxation vid palpation vid den mediala epikondylen. Typiskt för patienter med skador på ulnarnerven är att handen har en klo-liknande ställning. Den kutana känseln är nedsatt i det ulnara känselområdet. Resultaten av elektrodiagnostiska tester kan indikera antingen en minskning av nervledningshastigheten eller en helt utebliven nervledning vid armbågen. Diskriminativ testning av ulnarnerven kan hjälpa till att bestämma det exakta lägesstället (,2).

MR Imaging Features.-

Inom cubitaltunneln är den normala ulnarnerven mest synlig posteriort till den mediala epikondylen på axiella T1-viktade MR-bilder, på vilka den framträder som en rund hypointensiv struktur omgiven av fett. Hos patienter med cubitaltunnelsyndrom kan nerven uppträda med ökad signalintensitet på bilder tagna med T2-viktade eller STIR-sekvenser (,Fig 10,). Nervus ulnaris dislokation syns kanske tydligast på axiella bilder som tas under armbågsböjning (,3). Vid förekomst av nervinklämning kan MR-bilder visa artros, synovit, ben- och muskelanomalier eller massor som orsak till syndromet. MR-bildfynd som tyder på ulnarmuskeldenervering är bl.a. ödem eller fettatrofi i flexor digitorum profundus, flexor carpi ulnaris (,Fig 11,) och någon av de ulnara intrinsiska musklerna i handen. MR-bilder av armbågsregionen tas ofta för att styrka den kliniska diagnosen eller fastställa orsaken till cubitaltunnelsyndrom eller misslyckad transposition av ulnarnerven (,6). Dessutom kan MR-bilder av halsryggen, plexus brachialis, thoracic outlet samt överarm och underarm (inklusive handled och hand) utföras för att utesluta det så kallade dubbelkrossfenomenet hos vissa patienter. Vid förekomst av double-crush-fenomenet orsakar kompression på en punkt längs en nerv en ökad känslighet för kompressionsneuropati längs hela nervens förlopp (,34).

Guyon-kanalsyndrom

Definition.-

Guyon-kanalsyndromet är resultatet av en skada på ulnarisnerven i nivå med Guyon-kanalen (även kallad pisohamat-tunneln) (,Fig 12). Guyonkanalens tak består av det palmara karpala ligamentet, musculus palmaris brevis och de hypothenära musklernas ursprung. Senorna till flexor digitorum profundus, det transversala karpala ligamentet, pisohamat- och pisometakarpala ligamenten och opponens digiti minimi bildar golvet i Guyon-kanalen. Den mediala gränsen omfattar det pisiforma benet och flexor carpi ulnaris-sonden. Den laterala väggen består av senorna till de extrinsiska böjarna, det transversala karpala ligamentet och hamatets krok. Guyonkanalen börjar vid den proximala kanten av de volara karpala ligamenten och slutar vid den fibrösa bågen av de hypothenära musklerna (,48,,49).

Original.-

Möjliga orsaker till ulnara nervskador vid Guyon-kanalen är bland annat ganglier, lipom och andra cystor, avvikelser i ligamenten eller musklerna, aneurysm i artären ulnaris, frakturer av radius, pisiformbenet, hamatakroppen eller andra handledsben och kroniskt repetitivt trauma, som vid handtagsledsförlamning hos cyklister (,44,,50-,58).

Kliniska fynd: –

Patienterna upplever smärta i handleden, sensoriska avvikelser och muskelsvaghet som påverkar fingrarna. Vid Guyon-kanalens syndrom beror symtomen på läsionens plats med avseende på ulnarnervens bifurkation. Den vanligaste lesionen (typ 1 lesion) finns på ett ställe proximalt till Guyon-kanalen och kännetecknas av känselförlust i kombination med svaghet i alla ulnara intrinsiska handmuskler. En isolerad lesion av den djupa motoriska grenen på ett ställe omedelbart distalt från bifurkationen (typ 2-lesion) påverkar alla ulnara intrinsiska handmuskler men ger ingen sensorisk förlust. En lesion av den djupa motoriska grenen på ett ställe distalt från de hypothenära grenarna (typ 3-lesion) påverkar de interosseösa och lumbriska musklerna men skonar de hypothenära musklerna. Sensorisk förlust utan svaghet tyder på en isolerad lesion av den ytliga grenen (typ 4 lesion) (,44,,46). Fysisk undersökning avslöjar vanligtvis ömhet vid percussion över ulnarnerven vid handleden, särskilt hos patienter hos vilka sensoriska fibrer i ulnarnerven är påverkade. Resultatet av tvåpunktsdiskriminerings- och känseltest kan vara onormalt vid den ulnara aspekten av fjärde och femte fingret. Resultatet av sensoriska tester på handens dorsum är normalt, eftersom detta område innerveras av den dorsala grenen av ulnarnerven. Svaghet eller atrofi av intrinsikala handmuskler kan också förekomma, beroende på skadans plats och motsvarande muskeldenerveringsmönster. Minskad styrka vid nypning och grepp och en abduktionsdeformitet hos lillfingret (även känd som Wartenbergtecken för ulnarnerven) kan också observeras. Resultaten av elektrodiagnostisk testning avslöjar förlängd distal motorisk latens eller ledningsfel längs ulnarfibrerna till hypothenarmusklerna eller den första dorsala interosseusmuskeln, i kombination med ett normalt sensoriskt svar från den dorsala ulnarnerven (,2). Differentialdiagnosen omfattar avvikelser i artären ulnaris, mer proximala ulnarisneuropatier (t.ex. cubitaltunnelsyndrom, thorakalt utloppssyndrom, cervikal radikulopati), amyotrofisk lateralskleros, fokal motorneuronmyelopati, syringomyeli och Pancoast-tumör (,6,,59).

MR Imaging Features.-

T1-viktade sekvenser är bäst lämpade för att identifiera ulnarnerven i Guyon-kanalen. På T1-viktade bilder framträder nerven som en rund eller ovoid struktur omgiven av en liten mängd fett. Nervus ulnaris bifurkation är normalt sett väl avbildad, och båda grenarnas förlopp kan följas distalt (,3). Hos patienter med ulnarisnervens lesioner i Guyon-kanalen bör nervens storlek och signalintensitet bedömas. MR-avbildning kan bidra till att utesluta förekomsten av en masslesion och kan påvisa kompression av en avvikande eller accessorisk muskel eller ett fibröst band (,3). MR-avbildning är dessutom en utmärkt metod för att upptäcka avvikelser i de intrinsiska handmusklerna (,Fig 13,,,,). Mönstret av muskelavvikelser som ses vid MR-avbildning korrelerar väl med mönstret av kliniska fynd av muskeldenervering.

Nonentrapment Neuropathies

Avse de anatomiskt definierade platser där kompressionsneuropatier (entrapmentsyndrom) uppstår, kan perifera neuropatier uppträda på vilken plats som helst längs medianus-, ulnar- och radialnervens lopp. Icke-enträngningsneuropatier är perifera neuropatier som inte orsakas av nervkompression på anatomiska platser som är predisponerade. Icke-entrapment neuropatier inkluderar neuropatier på grund av nervskador och infektioner, inflammatoriska demyeliniserande polyradiculoneuropatier samt polyneuropatier och neuropatier orsakade av massor.

Nervskador

De flesta patienter med en akut perifer nervskada remitteras inte för MR-avbildning. Patienter hos vilka akut nervtransektion diagnostiseras på grundval av klinisk historia i kombination med resultaten av fysiska och elektrodiagnostiska undersökningar genomgår vanligtvis kirurgi. Många skador resulterar dock inte i transektion av nerven (,1). Hos patienter utan nervtransektion kan det vara svårt för kliniker att skilja mellan nervskador som återhämtar sig på egen hand (neurapraxiska och axonotmetiska skador, enligt Seddons klassificeringssystem) och nervskador som inte återhämtar sig spontant och som kan kräva operation (neurotmetiska skador). MR-avbildning kan underlätta differentieringen mellan axonotmetiska och neurotmetiska lesioner på grundval av nerv- och muskelsignalintensitetens egenskaper vid olika tidsintervall efter nervskadan (,57). I axonotmetiska lesioner, med axonal regeneration över tid, sker en fullständig remission av alla avvikelser i antingen nerven eller den innerverade muskeln. Den tid som behövs för axonal regeneration kan variera beroende på hur allvarlig nervskadan är. Däremot försvinner inte MR-avvikelser i neurotmetiska lesioner med tiden, eftersom nerven inte regenereras (,8,,11). Ett typiskt elektrodiagnostiskt fynd vid neurapraxiska nervlesioner är fokal blockering eller fördröjning av nervledningsförmågan. Motoriska enheters aktionspotentialer kan vara normala. Typiska MR-bilddiagnostiska fynd vid neurapraxiska nervskador är en fokal ökning av nervsignalintensiteten på T2-viktade och STIR-bilder i kombination med måttliga eller inga avvikelser i muskelsignalintensiteten. Vid axonotmetiska nervskador observeras inledningsvis ett underskott i nervledningsförmågan distalt från skadan vid elektrodiagnostisk testning och når gradvis sin kulmen efter 1-2 veckor. Axonotmetiska skador återhämtar sig inom flera veckor efter axonal regeneration. Typiska MR-bilddiagnostiska fynd vid axonotmetiska lesioner omfattar övergående ökningar av nervsignalintensiteten distalt från skadeplatsen på T2-viktade och STIR-bilder, följt av en normalisering av nervsignalintensiteten med axonal regeneration. Dessutom kan övergående tecken på muskeldenervering uppträda så tidigt som 24-48 timmar efter skadan, fynd som normaliseras gradvis med muskelreinnervering. Vid elektrodiagnostisk testning manifesteras axonal degeneration i neurotmetiska skador vanligtvis som en ihållande avsaknad av nervledning distalt från skadan. Vid MR-avbildning försvinner den ökade nervsignalintensiteten på T2-viktade och STIR-bilder mycket sent, och övergående tecken på muskeldenervering (t.ex. neurogent ödem) följs vanligen av en minskning av muskelvolymen och fettatrofi i muskeln (,1).

Den ökade signalintensitet som ses i skadade perifera nerver på T2-viktade och STIR-bilder kan återspegla endoneuriellt eller perineuriellt ödem till följd av förändringar i blod-nervbarriären; förändringar i vatteninnehållet på grund av förändrat axoplasmaflöde; inflammation, vilket framgår av en makrofagrespons, eller förekomst av nedbrytningsprodukter från axon och myelin (,60,,61). MR-avbildning av akuta nervskador och nervåterhämtning kan komma att utvecklas i framtiden genom användning av nya MR-avbildningstekniker och kontrastmedel (t.ex. små superparamagnetiska järnoxidpartiklar) som kan göra det möjligt att avbilda makrofagaktivitet i skadade nerver (,61). Tillsammans kan dessa tekniker hjälpa kliniker att besluta mellan kirurgi och konservativ behandling.

Infektioner

Varier olika virala och bakteriella smittämnen kan orsaka en neuropati där de kliniska symtomen efterliknar dem av en fokal nervstörning. De vanligaste smittämnena är humant immunbristvirus, varicellazostervirus, herpes simplexvirus, poliomyelitvirus och cytomegalovirus. Bakterieinfektioner som lepra, tuberkulos och difteri kan också leda till neuropatiska manifestationer. Klinisk historia, fysisk undersökning och laboratorietester är nycklarna till diagnosen. MR-avbildning har ingen nytta för att utvärdera perifera nerver hos patienter med infektiösa neuropatier.

Inflammatoriska demyeliniserande polyradiculoneuropatier

Inflammatoriska demyeliniserande polyradiculoneuropatier är immunmedierade neuropatier som kännetecknas av multipla fyndplatser för demyelinisering och axonal degeneration av perifera nerver. Klassificeringen av inflammatoriska demyeliniserande neuropatier baseras på om debuten är akut eller kronisk.

Den vanligaste akuta inflammatoriska demyeliniserande polyradiculoneuropatien är Guillain-Barrés syndrom, som manifesteras med snabbt progredierande muskelsvaghet och hyporeflexi. Benen drabbas vanligen först, med efterföljande uppåtgående engagemang av armar och ansikte. Hos patienter med Guillain-Barrés syndrom kan MR-avbildning av ryggraden och cauda equine visa nervrotsförstärkning eller mild förstärkning av intratekala nervrötter efter administrering av en gadoliniumförening. Denna förstärkning motsvarar de karakteristiska perineurala inflammatoriska och demyeliniserande processerna vid Guillain-Barrés syndrom (,62).

Skilda former av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradiculoneuropati (CIDP) har beskrivits. De benämns enligt de associerade kliniska manifestationerna och symtomen enligt följande: klassisk CIDP, sensorisk CIDP, multifokal förvärvad demyeliniserande sensorisk och motorisk neuropati, distal förvärvad demyeliniserande sensorisk neuropati och multifokal motorisk neuropati med eller utan ledningsblockering (,63). Dessa tillstånd skiljer sig åt inte bara i sina kliniska manifestationer utan även i sina elektrofysiologiska och laboratorieegenskaper och deras svar på behandling. Klassificeringssystemet håller dock fortfarande på att utvecklas i takt med att avancerade laboratorieanalyser leder till en bättre förståelse av dessa komplexa neurologiska sjukdomar (,64). Hittills har endast ett fåtal subtyper av CIDP undersökts med MR-avbildning. Det här avsnittet ger en kort översikt över MR-avbildningsegenskaperna hos klassisk CIDP, multifokal motorisk neuropati och CIDP som sammanfaller med monoklonal gammopati.

MR-avbildningsegenskaperna hos klassisk CIDP liknar dem hos multifokal motorisk neuropati. Klassisk CIDP kännetecknas av en progressiv symmetrisk svaghet i extremiteterna, medan multifokal motorisk neuropati har en asymmetrisk fördelning (,Fig 14,,,). Ökad signalintensitet hos de drabbade nerverna kan observeras på T2-viktade eller STIR-bilder (ett fynd som kan vara förknippat med diffus nervsvullnad), och kontrastförstärkning av nerverna kan observeras på T1-viktade bilder efter intravenös administrering av ett gadoliniumkelat (,65). Det patologiska substratet för dessa MR-bildfynd är inte känt; signalintensitetsavvikelser kan dock bero på demyelinisering eller ökad permeabilitet i blod-nervbarriären, medan nervsvullnad kan orsakas av inflammation och ödem (,65). Vid klassisk CIDP kan man på MR-bilder också observera hypertrofiska förändringar av löklökstyp som beror på upprepad demyelinisering och remyelinisering längs medianus-, radial- och ulnarisnervernas förlopp (,66).

CIDP kan också förekomma i samband med monoklonal gammopati av okänd betydelse. Det kan vara svårt att utifrån kliniska fynd hos vissa patienter skilja mellan CIDP i samband med monoklonal gammopati av okänd betydelse och en distal demyeliniserande perifer neuropati. Hos dessa patienter kan MR-bilder visa det proximala fördelningsmönstret för nervavvikelserna, vilket är karakteristiskt för CIDP associerad med monoklonal gammopati och inte ses i distala demyeliniserande perifera neuropatier (,64). Typiska fynd vid MR-avbildning av ryggraden, plexus brachialis och proximala medianus-, radial- och ulnarisnerver är ökad signalintensitet på T2-viktade eller STIR-bilder och svullnad av nervrötterna, plexus brachialis och proximala nerver. Kontrastförstärkning av nerverna ses vanligtvis inte (,64).

Polyneuropatier

Polyneuropatier differentieras utifrån läsionens lokalisering, som kan påverka nervcellernas perikaryon (i närvaro av en hög koncentration av kvicksilver, aluminium eller kadmium, eller med läkemedel som adriamycin och vincristin); axonet (hos patienter med diabetes mellitus, etanolförgiftning, uremi eller brist på tiamin eller pyridoxin), nervskidan (hos patienter med sfingolipidos, paraproteinemi eller en ärftlig neuropati som Charcot-Marie-Tooths sjukdom) och den mjuka vävnad som omger de perifera nerverna (hos patienter med vaskulit eller en metabolisk sjukdom). Hos patienter med polyneuropati kan MR-avbildning av hjärnan eller ryggraden visa att det centrala nervsystemet är påverkat. MR-avbildning av de perifera nerverna är inte väletablerad. MR-avbildning av armen kan dock visa muskelavvikelser i samband med axonala neuropatier. Typiska MR-avbildningsfynd är ökad muskelsignalintensitet på T1-viktade bilder (ett resultat av fet muskeldegeneration på grund av kronisk denervering) och på T2-viktade bilder (ett resultat av akut eller subakut muskeldegeneration) (,67).

Masselesioner

Masselesioner av perifera nerver kan klassificeras som lesioner som har sitt ursprung i nerv- eller nervskidceller (dvs. godartade och maligna neurogena tumörer) eller som lesioner som härstammar från omgivande mjukvävnad. Benigna neurogena tumörer omfattar schwannom (även kallat neurilemom) (,Fig 15,), neurofibromer, fibrolipomatösa hamartom (även kallat neurala fibrolipom, lipofibromer, inkapslade neurom eller macrodystrophia lipomatosa), traumatiska neurom och nervskedsganglier. Maligna perifera neurogena tumörer klassificeras i stort sett under paraplybegreppet maligna perifera nervskidetumörer. Maligna perifera nervskidetumörer omfattar maligna schwannom, maligna tritontumörer, maligna neurilemom, neurilemosarkomer, neurofibrosarkomer, neurogena sarkomer och neurosarkomer (,68). Masslesioner som kan härröra från omgivande mjukvävnader inkluderar ganglier och andra cystor, förstorade lymfkörtlar, lipom (,Fig 16,,), hemangiom och andra godartade eller maligna tumörer i mjukvävnader, samt metastaser från maligniteter som melanom eller bröstcancer.

Sammanfattning

En bred variation av perifera neuropatier kan drabba medianus-, radial- och ulnarusnerven. Även om en grundlig klinisk undersökning i kombination med elektrofysiologiska studier förblir hörnstenen i den diagnostiska bearbetningen av perifera neuropatier kan MR-avbildning i vissa fall ge användbar information när det gäller den exakta anatomiska placeringen av lesionen eller bidra till att begränsa differentialdiagnosen. Hos patienter med perifer neuropati kan MR-avbildning fastställa tillståndets ursprung och ge information som är avgörande för behandling eller kirurgisk planering.