Diskussion
I den normala mänskliga penisen smälter glansvingarna samman i den ventrala mittlinjen, men de är också separerade av frenulum och fäster inte vid varandra i de djupare lagren. Glanspenisens septum (septum glandis) är en medial skiljevägg inom glans, som sträcker sig till tunica albuginea och den är fäst vid frenulum, urinröret och den ventrala aspekten av urethralmeatus. Dessa anatomiska egenskaper hos glanspenisen har tidigare beskrivits väl (figur 2).
Tvärsnitt av glanspenisen som visar septum och frenulum i ”Anatomischer Hand-Atlas zum Gebrauch im Secirsaal (Band 6) Eingeweide – Braunschweig, 1877”. C) Mittglanulär nivå, D) Submeatal nivå. Övre medianseptum (*), nedre medianseptum (**), fibrös vävnad som omger det glanulära urinröret och förbinder övre och nedre medianseptum (***), frenulum (y)
I hypospadias är frenulum en struktur som saknas helt och hållet, utöver ett defekt urinrör och corpus spongiosum. Glansvingarna är brett utspridda och det glanulära urinröret ligger öppet. Förhuden är inte sammanfogad ventralt, och den framstår som en huva över glanspenisen. Nya studier har visat att maskuliniseringen av uretralplattan sker i samband med tillväxten och sammansmältningen av preputialvecket längs den ventrala mittlinjen av genitaltuberkeln, som också bildar frenulum för den proximala delen av det glanulära urinröret. Man har föreslagit att preputialvecket följer med uretralvecket under bildandet av det glanulära urinröret och preputialfrenulum. En rekonstruktion av patogenesen för hypospadier och tillhörande anomalier har nyligen beskrivits med histopatologiska fynd. I den här nya studien är beskrivningen av den distala tillväxtprocessen för de mediana fasciella vävnaderna som bildar den ventrala förhuden och frenulum ett nytt begrepp, vilket kan förändra de nuvarande koncepten för reparation av hypospadier.
Med anledning av skillnaderna i signalintensitet hos corpora cavernosa, corpus spongiosum, fibrösa skikt, artärer och vener, subkutan bindväv, tunica dartos, epidermis och urinröret blir penisens anatomi synlig i MR-avbildningen. En nyligen genomförd MR-studie av vävnadsplanerna och kärlen i hypospadiaspenisen avslöjade deras förhållande till varandra. En nära förbindelse påvisades mellan dartos och det bifurkerade spongiosum i det upplagda öppna urinröret, som är kontinuerliga med glansvävnad och det intilliggande preputium. I vår studie visade vi att frenulum var förbundet med septum mellan glansvingarna som en epidermalt fodrad fibrös vävnad. Vi fann att väggarna i det glanulära urinröret radiologiskt ses som en förlängning av denna fibrösa vävnad som bildar septum glandis. Dessutom ses det glanulära urinröret bredare än den proximala urinrörskalibern. Vi kan säga att frenulum ingår i bildandet av det distala (glanulära och subkoronala) urinröret enligt van der Puttes förslag. Den anatomiska korrigeringen av hypospadias bör därför omfatta tubularisering av urethralplattan, återförening av det avledda corpus spongiosum och konstruktion av septum, frenulum och förhud för att bilda det glanulära och subkoronala urinröret.
Fynden i embryologiska och radiologiska studier inspirerade författaren (HÖ) och uppfann en teknik för hypospadiareparation (dvs. tekniken Glanular-Frenular Collar (GFC)) som simulerar utvecklingen av det glanulära och subkoronala urinröret. I GFC-tekniken stöds de delade glansvingarna av ett nyseptum och ett nyfrenulum ventralt, vilket möjliggör en spänningsfri tubularisering som möjliggörs av den begränsade spongioplastiken (figur 3). Ett normalt vågliknande flödesmönster vid miktion hos 86 % av patienterna observerades enligt Wheeler et al. De flesta tekniker för hypospadiareparation omfattar glansplastik med förbättring av den glanulära ytan och dissektion av glansvingarna. Dessutom har man nyligen rekommenderat ”omfattande” dissektion av glansvingarna och tillnärmning av dem. Slutsatsen är att om man omsluter neourethra i glans ger det en normalt rekonstruerad penis. Vi hävdar dock att en omfattande dissektion av glansvingarna och deras närmande till neourethra inte är anatomiskt korrekt och kan vara kontraproduktivt. Enligt våra MRI-fynd av glanspenisen och vår erfarenhet av GFC-tekniken bör glansvingarna förbli åtskilda av ett neo-septum och stödjas av ett neo-frenulum ventralt, vilket möjliggör en spänningsfri tubularisering. Det manliga (glanulära) urinröret är inte en tubulär struktur med en enhetlig konfiguration och diameter, och dess rekonstruktion över en kateter/stent bör möjliggöra dess expansion för att efterlikna fossa navicularis. Ett sätt att uppnå detta resultat är att (åter)skapa den frenulära triangeln eller deltat mellan glansvingarna med den beskrivna GFC-tekniken.
Hypospadiasreparation med glanulärt-frenulärt krage (GFC)-tekniken:
(a) Subepitelial approximation av glansvingarna och en hållande sutur i mitten av den ventrala mukosakragens frenulära nivå. (b) Genom att hålla suturen överordnat exponeras ett klyftliknande område mellan glansvingarna (lockig parentes) och det sista stygnet i den partiella spongioplastiken som sträcker sig upp till den subkoronala nivån (pil) och fyller det klyftliknande området mellan glansvingarna (septum glandis) med de terminala ändarna av spongiosum och dartos i slemhinnekragen. (c) Hudförslutning i mittlinjen av den ventrala kragen som ger ett nyfenulum förstärkt med spongiosum och dartos: den glanulärt-frenulära kragen (GFC)
Slutsatsen är att MRT-fynd av den normala glanspenisen visar att septum glandis och frenulum separerar glansvingarna på ventrum. De ingår också i bildandet av det distala (glanulära och subkoronala) urinröret, som inkluderar fossa navicularis. Våra resultat bevisar att det glanulära urinröret inte är en enhetlig tubulär struktur, och särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att bilda just den delen av urinröret vid hypospadierekonstruktion.