Fallbeskrivning
En 11-årig kaukasisk flicka med akuta vanföreställningar och aggressivt beteende togs in på vår barnpsykiatriska avdelning för akutvård.
Patienten var det första barnet till föräldrar som inte hade blodsutgjutning och föddes vid terminen genom kejsarsnitt med en födelsevikt på 3,450 kg. Den neonatala perioden var regelbunden, med omvårdnad av mamman. Självständig gång inträffade vid 14 månader och de första orden talades vid 12 månader med en efterföljande normal språkutveckling.
Patienten uppvisade normal inlärningsförmåga och goda sociala färdigheter innan de psykiatriska symtomen började, även om föräldrarna beskrev henne som ”blyg” och med lågt socialt initiativ; dessutom rapporterade de om beteendeförändringar med minskade intressen och socialt tillbakadragande några månader innan de vanföreställningsmässiga symtomen började. Hennes känslomässiga relation till sina föräldrar var reserverad och instabil.
En månad före intagningen på slutenvårdsavdelningen började flickan utveckla misstänksamma tankar med tvångsmässiga drag om möjligheten att bli skadad av sina föräldrar, tillsammans med en hög ångestnivå. Dessa symtom förvärrades snart och patienten hänvisades till akutmottagningen på grund av en klinisk bild som kännetecknades av hörselhallucinationer och förföljelsevibrationer mot sina föräldrar. I detalj trodde hon att hennes föräldrar efter en kort resa hade ersatts av bedragare och att de ”nya” personer som ersatte dem planerade att förgifta och döda henne. Vid denna tidpunkt uppvisade hon en depressiv sinnesstämning med frekvent sorg och gråt, energiförlust samt sömn- och koncentrationssvårigheter. Illusionen utsträcktes inte till någon annan person eller något livlöst föremål och var inte förknippad med reduplicativ paramnesi. Hennes föräldrar uppvisade vid intagningen en känsla av skuld och ett depressivt humör med ostödjande interaktioner med sitt barn. Vid det följande besöket visade de en känslomässig känsla som kännetecknades av svårigheter att ta hand om sitt barn, frustration och ilska mot barnet självt. Trots detta var deras övergripande sociala färdigheter i interaktion och kommunikation inom det normala intervallet.
En diagnos av ”Delusional Episode” baserad på Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4:e upplagan) utfördes med hjälp av Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (schema för affektiva störningar och schizofreni för barn i skolåldern). Det kvalitativa mönstret för vanföreställningen, som gäller identiteten av hennes föräldrar trots att hon fortfarande känner igen skenet av deras kropp, är typiskt för Capgras syndrom, som är det mest kända bland vanföreställningar om felidentifieringssyndrom. Flickan var normal vid både fysisk och neurologisk undersökning. Elektroencefalografin var också normal, medan magnetisk resonanstomografi (MRT) visade en arachnoidcysta i lillhjärnan av icke-patologisk relevans. Resultaten av andra diagnostiska tester, inklusive elektrokardiografi, sekventiell multipelanalys omfattande metabolisk panel, komplett blodstatus, serumelektrofores och sköldkörtelfunktion, låg inom normalområdet.
En fullständig psykopatologisk bedömning genomfördes vid intagningen (T0) och efter en månad (T1), tre månader (T2) och sex månader (T3). Mellan T0 och T1 behandlades patienten med risperidon 3 mg per dag, och mellan T2 och T3 lades 50 mg per dag sertralin till risperidon.
Vid T0 (ingen medicinering) uppvisade flickan en fullskalig intelligenskvot på 82 med hjälp av Wechsler Intelligence Scale for Children-III (poäng på den verbala skalan: 86; poäng på prestationsskalan: 82), en poäng på Children’s Global Assessment Scale på 39, höga nivåer av depressiva symtom med en poäng på Children’s Depression Inventory på 27, och en poäng på 71 på Multidimensional Anxiety Scale for Children för ångestsymtom. Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) för schizofreni visade en positiv subskalepoäng på 22, en negativ subskalepoäng på 20, en allmän psykopatologisk subskalepoäng på 41 och en totalpoäng på 83. Slutligen fick flickan 7 poäng på skalan Clinical Global Impression-Severity (CGI-S).
Vid T1 (efter en månads behandling med risperidon, 3 mg per dag) observerades en minskning av de positiva symtomen, inklusive auditiva hallucinationer, om än fortfarande relevanta. Däremot visade CGI-S endast en minimal förbättring och ingen minskning av de depressiva symtomen upptäcktes (se tabellTabell1).1). På grund av den blygsamma förbättringen av den kliniska bilden och de stabila höga nivåerna av depressiva symtom och tvångstankar beslutade klinikerna att införa ett antidepressivt läkemedel tillsammans med risperidon: valet föll på sertralin (50 mg per dag).
Tabell 1
Långsiktig psykopatologisk bedömning
| T0 | T1 | T2 | T3 | |
|---|---|---|---|---|
| Vid intagning | Efter en månad av behandling med 3 mg risperidon | Två månader efter tillägg av sertralin | Efter sex månaders behandling | |
| CGAS | 39 | 40 | 50 | 58 |
| CGI-Svårighetsgrad | 7 | 6 | 3 | 2 |
| CGI-Förbättring | N/A | 3 | 1 | 1 |
| PANSS Positivt | 22 | 19 | 12 | 9 |
| CDI | 27 | 27 | 17 | 15 |
| MASC Total poäng | 71 | 70 | 65 | 52 |
CDI, Children’s Depression Inventory; CGAS, Children’s Global Assessment Scale; CGI, Clinical Global Impression; MASC, Multidimensional Anxiety Scale for Children; PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale.
Vid T2, efter två månaders kombinerad behandling, observerades en signifikant förbättring inom alla de analyserade områdena, med en fullständig remission av de kliniskt relevanta psykotiska symtomen, som bedömdes i den kliniska miljön och genom direkta intervjuer. Slutligen upptäcktes också en signifikant minskning av symtomens svårighetsgrad efter sex månaders (T3) behandling med risperidon och sertralin: patienten började känna igen sina föräldrar och den monotematiska vanföreställningen som kännetecknas av att hon trodde att föräldrarna var ersatta av bedragare försvann. Dessutom visade PANSS-poängen för schizofreni också en progressiv minskning över tiden: från 22 vid intagningen till 19, 12 och 9 vid T1, T2 respektive T3 (se tabellTabell11).