Kombination av albumin och furosemid för behandling av ödem vid nefrotiskt syndrom: En genomgång av kliniska studier | Localizador

Kliniska studier som använder kombinationsbehandling för hantering av ödem

Som nämnts ovan har albumin använts för att förbättra ödem hos patienter med nefrotiskt syndrom utöver diuretika . Förbättringen av ödemet observerades dock inte hos alla patienter. Dessutom har, som nämnts ovan, misslyckandet med att observera förbättring av ödem med enbart diuretika tillskrivits diuretikaresistens. Dessa observationer fick Inoue och medarbetare att utvärdera effekten av kombinationsbehandling hos analbuminemiska råttor och hypoalbuminemiska patienter. Dessa forskare påvisade en signifikant ökning av urinproduktionen hos analbuminemiska råttor när furosemid och en ekvimolär mängd albumin administrerades tillsammans, jämfört med antingen furosemid eller enbart albumin. Däremot var den fraktionella utsöndringen av furosemid betydligt lägre hos analbuminemiska råttor jämfört med normala råttor när furosemid gavs ensamt, vilket tyder på diffusion av furosemid till olika vävnader. Denna distribution i vävnader minskade när furosemid kombinerades med albumin, med en resulterande minskning av furosemidutsöndringen.

Inoue et al. rapporterade också liknande resultat hos människor med hypoalbuminemi på grund av olika orsaker, inklusive cirros och kronisk njursvikt. Kombinationen av albumin och furosemid gav en ökning av urinproduktionen som varierade mellan 31-245 ml/h jämfört med enbart furosemid eller albumin. Maximal effekt noterades en timme efter administrering med minskad effekt därefter. Denna studie tyder på att administrering av albumin till analbuminemiska eller hypoalbuminemiska patienter orsakar furosemid-albuminbindning och leverans av detta komplex till den proximala tubuli för utsöndring av furosemid i tubulärt lumen. En fallrapport av Mattana et al. visar att kombinationen av albumin och furosemid framkallade diures och natriures hos en patient med nefrotiskt syndrom och kronisk njursvikt, men patienten dog på grund av en övre gastrointestinal blödning. På grund av de lovande resultaten med kombinationsbehandling har fler kliniska prövningar genomförts under de följande åren.

Baddington et al. rapporterade hos fem diuretikaresistenta patienter med nefrotiskt syndrom att kombinationen av albumin och furosemid orsakade ihållande diures, natriures och viktnedgång under en vecka. Serumkreatininnivåerna, som försämrades före behandlingen, förbättrades efter kombinationsbehandlingen. Dessa forskare föreslår att kombinationsbehandling förbättrar ödem hos de patienter som är diuretikaresistenta.

År 1995 rapporterade Akcicek et al. den första kontrollerade studien som jämförde effekten av furosemid med furosemid och albumin hos samma patient. Åtta patienter med nefrotiskt syndrom och grovt kliniskt uppenbart ödem fick tre behandlingar med enbart albumin, enbart furosemid och en kombination av furosemid och albumin. Kliniska endpoints var urinvolym och utsöndring av natrium och kalium före, 18 timmar och 24 timmar efter behandlingen. I studien fann man ingen fördel med kombinationen av furosemid och albumin.

I 1999 publicerade Fliser et al. jämförde de effekterna av kombinationen av furosemid och albumin, furosemid eller enbart albumin hos nio nefrotiska patienter på urinvolym, natrium i urinen, klorid i urinen och albumin i serum, atrial natriuretic factor (ANP), medelartärtryck (MAP), glomerulär filtrationshastighet (GFR) och effektivt renalt plasmaflöde (ERPF). Resultaten visade en ökning av urinvolym, natriumutsöndring och kloridutsöndring vid 8 och 24 timmar efter infusion av både albumin och furosemid jämfört med antingen furosemid eller enbart albumin. Dessutom observerades ökningar av både ANP och ERPF, vilket tyder på att kombinationsbehandling är överlägsen antingen furosemid eller enbart administrering av albumin.

År 2001 studerade Na et al. effekterna av albumin och furosemid jämfört med enbart furosemid hos sju nefrotiska patienter. Albumin gavs 60 minuter före furosemid. Kliniska endpoints var urinvolym, natrium och klorid i urinen och osmolal samt fri vattenclearance vid 24 timmar. Resultaten extrapolerades för att beräkna farmakokinetiska data (total plasmaclearance, distributionsvolym, eliminationshalveringstid och utsöndring av furosemid i urinen). Författarna fann att albumin före infusion ökade diuresen blygsamt men inte natriuresen utan någon effekt på de farmakokinetiska egenskaperna hos furosemid.

Ghafari et al. publicerade 2011 en studie på 10 nefrotiska patienter med rapporterad normal njurfunktion. Behandlingsgrupperna omfattade enbart albumin, enbart furosemid eller furosemid-albuminkomplex. Kliniska resultat var urinvolym och natriumutsöndring vid 24 timmar. Deras arbete visade att samtidig administrering av albumin och furosemid orsakade en ökning av urinvolym och natriumutsöndring jämfört med enbart furosemid.

2012 studerade Phakdeekitcharown et al. effekterna av furosemid jämfört med en kombination av albumin och furosemid hos 24 patienter med hypoalbuminemisk kronisk njursjukdom. En submaximal dos furosemid (40 mg) användes. Urinvolym, natrium i urinen, kalium i urinen, blodtryck, beräknad GFR och serumalbumin användes som kliniska endpoints, vilka mättes 6 och 24 timmar efter administrering. Resultaten av deras studie visade en kortsiktig (6 h) gynnsam effekt i albumin i kombination med furosemid jämfört med enbart furosemid när det gäller både diures och natriures. De uppgav vidare att deras resultat stämde överens med hypotesen att albumin kan underlätta furosemids leverans till dess verkningsställe och öka det renala blodflödet hos patienter med hypoalbuminemi.

Effekten av en kombination av albumin och furosemid studerades också hos barn med nefrotiskt syndrom. En tidig rapport av Weiss et al. visade på viktreduktion med kombinationen av albumin och furosemid hos 24 barn med nefrotiskt syndrom.

I denna studie jämfördes infusion av antingen albumin eller furosemid med kombinationsbehandling. Detta följdes av en studie av Haws och Baum på 21 barn. Varje patient fick i genomsnitt fem infusioner per sjukhusvistelse. Kombinationsbehandling orsakade en genomsnittlig minskning av kroppsvikten med 1,2 % per infusion, vilket tyder på en total viktminskning på 6 % per sjukhusvistelse. Intressant nog kvarstod viktminskningen hos de barn som förbättrade sin proteinuri, men bibehöll inte viktminskningen hos de barn som var proteinuriska. Denna studie tyder därför på att kombinationen av albumin- och furosemidbehandling endast är effektiv hos patienter vars nefrotiska syndrom är i remission.

I en annan studie av Bircan et al. studerades 14 barn med nefrotiskt syndrom sekundärt till minimal change disease. Kombinationsbehandlingen resulterade i en minskning av kroppsvikt, bukirurgen och ödem 1 och 24 timmar efter administrering. Denna positiva effekt var dock övergående.

I en annan studie utvärderade Dharmaraj och medarbetare 16 barn med nefrotiskt syndrom och refraktärt ödem i en randomiserad cross-overstudie för att få antingen kombinationsbehandling eller enbart furosemid. Urinproduktion, natrium i urinen, klorid i urinen, kalium i urinen, osmolalitet i urinen, osmolal och fri vattenclearance i urinen mättes 3, 6, 12 och 24 timmar efter infusioner. Resultaten från denna studie tyder på en kortvarig positiv effekt av kombinationsbehandlingen på diures och natriures.

Och även om alla ovanstående studier tyder på en övergående positiv effekt av kombinationsbehandling med albumin och furosemid, fann man i rapporten av Kapur och medarbetare ingen effekt av kombinationsbehandlingen jämfört med enbart diuretikabehandling (kombination av furosemid och spironolakton). Tabell 1 sammanfattar resultaten från olika studier på både vuxna och barn.