DISCUSSION
Endoskopisk behandling av urinblåsan erbjuder unika utmaningar, varav några kan hanteras genom samtidig fragmentering och stabilisering. I samband med dual-modalitetslitotripsy som tillhandahålls av SL, hjälpte UN till att förbättra fragmenteringen och minskade avsevärt mängden kvarvarande sten efter 60s av brottet. Denna fördel är inte begränsad till ett perkutant förfarande, eftersom det lätt skulle kunna utföras transuretralt. Även om förbättringar av fragmenteringseffektiviteten identifierades, förhindrar dock flera problem med UN:s utformning att den är det idealiska verktyget för denna indikation.
Stonfångsten var okomplicerad, även om det kunde vara en utmaning att styra både SL och UN genom arbetskanalen. När nätet sluter sig runt en sten är den bunden vid axelns instick, vilket ger en stödpunkt. När de lämnar skopet parallellt blir djupet sondens viktigaste frihetsgrad. Med mindre justeringar av nefroskopet och rotation av UN kan den fångade stenen rullas in i sondens väg. När den väl har anpassats behövs det inte mycket manipulation eftersom sondens sug håller den nätformade stenen på plats. Om det fanns möjlighet att ta bort UN-höljet och ha nätet fäst med bara ett snöre i skopet skulle den samtidiga manipulationen förbättras avsevärt.
Det kan vara svårt att fånga en sten om stenen är sfärisk, slät och större än 2 cm i diameter. Detta leder till ofullständig fångst och att nitinolramen glider av stenen. I större oregelbundna stenar kan delar stabiliseras inom UN, fragmenteras och extraheras, och sedan upprepas sekventiellt för hela bördan. Hos patienter med betydande stenbördor bör dock indikationerna för ett öppet kirurgiskt tillvägagångssätt individualiseras.
Fångst av blåsten har beskrivits med hjälp av en laparoskopisk fångstsäck genom en 10 mm portar som placerats perkutant i neobladder, förstärkt urinblåsa, med samtidig cystoskopisk visualisering (per urethra) (8). Lam et al. använde en liknande teknik genom att fragmentera stenar genom en 30Fr slida som placerades i säcken (efter avlägsnande av porten), tills de var tillräckligt små för att kunna avlägsnas genom 10 mm snittet (6). Perkutan behandling blir alltmer populär hos både vuxna och barn, och användningen av större slidor förbättrar dräneringen, rymmer rigida nefroskop och gör det möjligt att avlägsna större stenar/fragment (3). Det har också visats att den har jämförbara stenfria andelar som öppen kirurgi, förutom att den är mindre smärtsam och kräver kortare intagningstider (4).
Holmium:Yag-laser cystolithopaxi är vanligt förekommande, med fördelar genom att den kan utföras transuretralt eller perkutant med både rigida och flexibla instrument. En nackdel är att laserfragmentering ger mindre fragment och en betydande mängd skräp (9). Vi har funnit att laser är mest användbart för mindre stenar som behandlas transuretralt, eller när det finns anatomiska utmaningar använder vi flexibla instrument. Oavsiktliga slemhinneskador kan uppstå när man försöker stabilisera fragmenten mot blåsväggen under fragmenteringen. Laser kan också användas under stenstabilisering med hjälp av UN för att minska fragmentspridningen, även om nettoskador uppstår med högre inställningar.
Designad för att fånga upp sten/vävnad för extraktion i njure eller urinblåsa, erbjuder UN:s tillämpning vid stabilisering under litotripsy flera teoretiska fördelar. Risken för skador på urinblåsan kan minskas eftersom den fasthållna stenen hålls kvar mellan SL-sonden och urinblåsans vägg. I naturliga blåsor är dessa skador av minimal betydelse, men i tarmförstärkningar eller tarmkanaler kan de lätt orsaka transmurala perforationer. Sequestrering av fragmenten tills påsen kan dras ut genom arbetshylsan på 30 Fr minskar den tid som går åt till att lokalisera och avlägsna lösa fragment. Genom att hålla millimeterstora partiklar och ”damm” instängda i korgen minskas mängden kvarvarande stenmaterial som kanske inte klaras upp vid utloppsobstruktion.
Dessa teoretiska fördelar uppväger dock inte begränsningarna med denna anordning när den används för stabilisering. Svårigheter vid samtidig manipulation och hållbarhet utesluter den från daglig användning med samtidig SL-litotripsy. Den optimala storleken på den sten som skall fångas är också relativt liten, även om den för närvarande inte är definierad. Även om inga frigjorda nätfragment påträffades kvarstår risken för att främmande kroppar leder till en framtida nidus för stenar. Även om alternativ kan användas (korgar, grepp etc.) ger det cirkumferentiella nätet en idealisk konfiguration för fragmentering, utan att fragment sprids. Förbättringar av nätets hållbarhet, axelns flexibilitet/förflyttningsförmåga och den maximala diametern för den tillämpliga stenen skulle göra det till ett idealiskt instrument. Att använda nitinolkorgar, som visserligen är motståndskraftiga mot brott genom SL-fragmentering, skulle resultera i en liknande fördelning av fragment som vid icke-stabiliserade förfaranden.
Begränsningar i denna studie omfattar in vitro-modellering och korta provningstider. Jämfört med typiska blåsstensprocedurer var våra försök relativt korta. Inom denna tid förbättrades dock fragmenteringen avsevärt genom stabilisering, även med UN:s brister. Användningen av en 30Fr skida med 1 cm sten, kräver kliniskt sett inte fragmentering, men eftersom syftet med den här studien var att mäta fragmenteringspotentialen undersöktes extraktionsdynamiken inte specifikt. Vår modell kan också förstärka bristerna i hållbarhet eftersom Bego-stenar är mycket hårda, och genom att använda en stel blåsemodell kan skador orsakade av SL ha varit större än in situ. Som sådan är en uppenbar begränsning för rutinanvändning av detta instrument det potentiella behovet av flera enheter.
Konceptet för stabilisering kan vara användbart i många situationer, men med begränsningarna i stenstorlek, hållbarhet och samtidig manövrerbarhet kräver FN betydande modifieringar före rutinanvändning.