Diskussion
Osteomyelit och septisk artrit är vanligt förekommande hos barn (1). Fall rörande MRSA är dock fortfarande ovanliga i Skandinavien och i världen har endast ett fåtal fall med septikemi och svår pneumoni beskrivits med gynnsam utgång (7,8). Betydelsen av bildgivande modaliteter vid diagnostik och planering av behandlingen har aldrig betonats.
Vår patient hade en långvarig infektionsperiod med ihållande feber i 51 dagar och förhöjt CRP och SR i 23 veckor. Han var infekterad med en PVL-positiv stam av MRSA. PVL är en virulensfaktor som tros göra mjukdels- och beninfektioner samt lunginflammation svårare att behandla (3,4). Högre värden av CRP och SR i PVL-positiva MRSA-infektioner jämfört med PVL-negativa infektioner har rapporterats i flera studier (6,11) liksom fler febrila dagar (4,6) och högre komplikationsfrekvens (4). Våra observationer är förenliga med detta.
Den nuvarande patientens osteomyelit komplicerades av septikemi och svår bilateral pneumoni. Detta stämmer överens med studier (5,6) som visar högre frekvens av abscessbildning och nekrotiserande pneumoni hos patienter som infekterats med PVL-positiva stammar, samt högre frekvens av septikemi och ibland septisk chock (5).
Patienter som infekterats med PVL-positiv MRSA behöver ofta upprepad kirurgi och har längre återhämtningstider än de som infekterats med PVL-negativa stammar (5,6). Detta gällde för vår patient som var inlagd på sjukhus i 49 dagar och fick kirurgisk debridering varannan dag ofta styrd av bildbehandling (tabell 1). Vi anser att osteomyeliten i vårt fall är allvarlig utifrån den förlängda infektionstiden och det anatomiska läget. Enligt Cierny-Mader-klassificeringen (12), som inkluderar prognostiska faktorer, skulle vårt fall kunna klassificeras som typ IV, diffus osteomyelit, vilket är den mest komplexa typen att behandla och en typ som ofta blir kronisk (12).
Vi använde MRT, tillsammans med kliniska och parakliniska parametrar, för att följa utvecklingen av den osteo-artikulära infektionen och för att planera den fortsatta behandlingen, medan röntgen användes för att följa den pulmonella involveringen. MRT är eminent när det gäller att upptäcka mjukvävnads- och benödem samt abscessbildning (13) och är därför ett användbart verktyg vid uppföljning av beninfektion. Särskilt i fall som inte svarar på behandling kan MRT ge användbar information (14). Ultraljud kan också användas för att upptäcka mjukdelsförändringar, inklusive subperiostal abscessbildning vid osteomyelit, men kan vara missvisande i det tidiga skedet av infektionen (15), vilket vi upplevde i vårt fall.
Som komplement till MRT använde vi oss av en datortomografi när osteomyeliten progredierade radiologiskt under uppföljningsperioden. CT är överlägsen MRT när det gäller att diagnostisera sequester och osseös förstörelse (16). Om en pågående osteomyelit inte kan uteslutas med MRT och CT kan en kompletterande ben- och leukocytscintigrafi ge ytterligare information. I det aktuella fallet var leukocytscintigrafin utan ökat upptag vilket tyder på ingen aktiv infektion och ledde därför inte till ytterligare kirurgisk debridering eller byte av antibiotika. Inom några månader avtog de radiologiska tecknen gradvis med en benläkning. Ett annat val av skanning kunde ha varit positronemissionstomografi (PET) (16), men detta resulterar ofta i falskt positiva fynd hos nyligen opererade patienter.
Tjugotvå månader efter symtomdebuten hade vår patient tillfrisknat helt, med undantag för kirurgisk ärrvävnad i knäregionen, som minskades genom plastikkirurgi. Enligt Kefala-Agoropoulou et al. (8) har endast ett fåtal av de publicerade pediatriska beninfektioner med MRSA ett gynnsamt resultat. I sin litteraturgenomgång fann de 23 fall under perioden 1997-2007, varav 16 barn dog och endast ett hade ett gynnsamt utfall. De flesta dödsfallen var förknippade med svår MRSA-pneumoni, en komplikation som också observerades hos den aktuella patienten. Det är allmänt accepterat att nekrotiserande pneumoni ökar risken för död och allvarliga komplikationer (9,17) och i en vuxen population fann Gillet et al. en dödlighet på 56 % (18). De fann också att en primär fokal infektion minskade risken för död. Nekrotiserande pneumoni hos barn är dock fortfarande ovanlig (19). De kliniska dragen liknar dem vid okomplicerad lunginflammation, men patienterna svarar ofta inte på antibiotikabehandling och sjukdomen har ett allvarligare förlopp. Behovet av intensivvårdsstöd har rapporterats vara större hos patienter med PVL-positiva stafylokockinfektioner (19). Detta var också nödvändigt hos den aktuella patienten där Linezolid lades till som toxinundertryckande medel (17,19).
Trots en PVL-positiv MRSA-stam med initial behandlingssvikt, utveckling av lunginflammation och fortsatt benförstöring var vårt resultat en frisk pojke utan symtom eller tecken på återfall 17 månader efter avslutad behandling. Jämfört med patienter som beskrivits i litteraturen med samma typ av infektion och kliniska komplikationer hade vår patient ett mycket gynnsamt utfall.
Detta fall understryker behovet av ökat fokus och nära tvärvetenskapligt samarbete kring barn med septisk artrit och osteomyelit, särskilt i fall med initialt behandlingsmisslyckande, komplicerat av septikemi och pneumoni. Dessutom illustrerar det den yttersta betydelsen av radiologisk avbildning och tolkning för att hjälpa till att styra behandlingen, särskilt den kirurgiska debrideringen.
Slutsatsen är att vid ortopediska infektioner orsakade av multiresistenta bakterier och med begränsad effekt av antibiotikabehandling måste den kirurgiska behandlingen optimeras i enlighet med de gamla principerna för infektionskirurgi; noggrann debridering, följt av sköljning och hantering av döda utrymmen, upprepas tills infektionen är eliminerad. Vi tillskriver det gynnsamma utfallet i detta fall vår nära tvärvetenskapliga kommunikation som resulterade i tillräckliga radiologiska undersökningar och tolkningar och upprepad infektionskirurgi, kombinerat med relevant antimikrobiell behandling.