Allergisk reaktion på fenylefrin | Localizador

DISKUSSION

Efter en noggrann genomgång av patientens journal konstaterades att han vid andra tillfällen hade presenterat sig med misstänkta allergiska reaktioner efter rutinmässiga ögonundersökningar. Patienten rapporterade att han hade upplevt en reaktion 2007, men kunde inte minnas vilka droppar som hade instillerats i hans ögon vid den tidpunkten. Dessutom fanns det ingen dokumentation i hans journal om den efterföljande reaktionen efter det besöket. En annan reaktion inträffade i juli 2010 vid instillation av tropikamid 1 %, fenylefrin 2,5 % och Fluress (fluoresceinnatrium och benoxinathydrokloridhydroklorid oftalmisk lösning USP). I oktober 2013, när tropikamid 0,5 %, proparakain och fluoresceinremsor instillerades, uppstod ingen reaktion. Nästa reaktion inträffade i oktober 2014, när tropikamid 0,5 %, fenylefrin 2,5 %, proparakain och fluoresceinremsor instillerades.

Denna noggranna genomgång av tidigare undersökningsanteckningar avslöjade att fenylefrin och Fluress var de enda dropparna som inte hade instillerats vid besöket i oktober 2013 då ingen AE rapporterades. Fluress var dock en osannolik bovenvara eftersom det inte instillerades i oktober 2014, och patienten fick ändå en AE. Det agens som troligen orsakade den allergiska reaktionen hos patienten, vilket bekräftades av en genomgång av tidigare anteckningar och av det ovannämnda farmakologiska testet, ansågs därför vara fenylefrin (tabell).

Biverkningar av topikala ögonläkemedel och specifikt av diagnostiska ögondroppar har länge varit kända. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs och Monsálvez har rapporterat om variationer av konjunktivit och periorbitalt erytem med positivt lapptest för fenylefrin.1-5 Geyer och medarbetare rapporterade om en studie av 21 patienter som hade blefarokonjunktivit efter instillation av fenylefrin.6 Hos denna fallstudiepatient var svår keratokonjunktivit den kliniska manifestation som observerades.

Villarreal och medarbetare studerade 31 patienter som tidigare reagerat på mydriatiska droppar. Studien visade att fenylefrin var det läkemedel som oftast orsakade en AE (93,5 %).7 En patient reagerade på konserveringsmedlet thimerosal och en patient reagerade på benoxiprokain.

Tropikamid visade sig tolereras mycket väl eftersom ingen av patienterna testade positivt på vare sig lapptestet eller det farmakologiska testet. Tropikamid är en icke-selektiv muskarinisk antagonist som vanligen används för mydriasis på grund av dess snabba insättande och korta varaktighet.8 Biverkningar av tropikamid är sällsynta. Tre studier rapporterade om patienter som hade ett positivt lapptest på tropikamid. 9-11 Reaktionen framkallades dock inte av direkt instillation av tropikamid i ögat.

Gemensamma topiska anestetika på kontoret, proparakain, tetrakain, benoxinat och lidokain kan också orsaka biverkningar. Kornealtoxicitet är en välkänd komplikation vid missbruk av lokalbedövningsmedel, medan allergiska reaktioner anses vara sällsynta. De vanligaste symtomen är sveda och obehag vid instillation. Vanliga tecken är punktformiga korneaepitelerosioner som indirekt resulterar i en minskning av reflexgråt, sällan blinkande och ökad tåravdunstning.12 Lokalbedövningsmedel hämmar också migrationen av korneala epitelceller och orsakar direkt skada på de celler som finns, vilket leder till försämrad läkning och epiteldefekter.13

Manifestationer av allergisk reaktion på lokalbedövningsmedel kan inkludera konjunktival hyperemi och ödem, ödematösa ögonlock och tårflöde. Ett publicerat fall beskrev en 60-årig kvinna som utvecklade eksematös dermatit i ögonlocken efter att oftalmiska anestesidroppar instillerats före en laserkirurgi. Lapptestning visade ett positivt svar på bensokain 5 %, proparakain och tetrakain 0,5 %.14

Konserveringsmedel kan i allmänhet orsaka en allergisk reaktion. Bensalkoniumklorids (BAK) cytotoxiska följder inkluderar möjlig trabekelcellsdöd hos glaukompatienter, störning av tårfilmens stabilitet (även vid låga koncentrationer) och immunallergena egenskaper. I en artikel rapporterades BAK som ett av de 30 vanligaste allergenerna som orsakar allergisk periorbital dermatit.15 Bensalkoniumklorid används i de flesta märken av fenylefrin. Konserveringsmedel i den här patientens fall kunde dock uteslutas som instigator eftersom både fenylefrin och tropikamid innehåller samma konserveringsmedel, BAK 0,01 %, men den här patienten utvecklade ändå ingen reaktion på tropikamid när det användes utan fenylefrin. Uttjänta läkemedel ansågs inte heller vara en faktor eftersom inget av de läkemedel som användes till patienten verkligen var uttjänta (Malcom Randall VAMC-kliniken tillämpar en strikt policy om att kasta läkemedel 28 dagar efter att de öppnats).

Men även om det är ovanligt, har fenylefrin ibland visat sig orsaka en överkänslighetsreaktion av typ 4, även känd som cellmedierad eller fördröjd typ av överkänslighet.16 För det första utsöndrar hjälptropparna T-celler cytokiner. Aktiveringen av cytokiner rekryterar och aktiverar cytotoxiska T-celler, monocyter och makrofager, vilket leder till inflammation i den omgivande vävnaden. Exempel på cellmedierad överkänslighet är reaktioner på tuberkulintestet på huden och på giftig murgröna.

Typ 1-överkänslighetsreaktioner, även kända som omedelbara eller anafylaktiska överkänslighetsreaktioner, utlöses inte av fenylefrin. I denna typ av reaktion binder IgE till mastcellen vid den första exponeringen för ett allergen. Vid en andra exponering binder allergenet till IgE, vilket får mastcellen att frigöra inflammationsmediatorer och utlöser fysiologiska reaktioner. Exempel på denna typ av överkänslighet är de som ses med penicillin, bistick, hösnuva, bronkialastma och livsmedelsallergier, t.ex. mot skaldjur.

Mekanismen för en toxisk reaktion skiljer sig från mekanismen för en typ 4 överkänslighetsreaktion. Toxiska reaktioner uppstår på grund av direkt cytotoxicitet hos ett läkemedel som orsakas av ett lågt eller högt pH och antingen hyper- eller hypoosmolaritet. Toxicitet kan leda till korneal och konjunktival cellnekros eller inducera apoptos och stimulera inflammatoriska reaktioner. Kliniskt sett kommer toxiska reaktioner att visa sig med folliklar, medan allergiska reaktioner kommer att visa sig med papiller.

De definitiva diagnostiska metoder som används för att fastställa det allergiska agens som orsakar okulära eller periokulära AE är lapptestning och konjunktival utmaning.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs och Monsálvez använde lapptestning för att bekräfta att fenylefrin var det allergiska agenset i sin serie av fall. Lapptestning innebär att man applicerar en liten mängd av ett allergiskt agens som tejpas på huden. Det allergiska medlet bekräftas om patienten får en hudreaktion, vilket innebär att det område som plåstrats blir erythematöst. Om lapptestet är negativt eller ofullständigt utförs en konjunktival provtagning genom instillation av det misstänkta allergiska agenset i ögat med efterföljande observation för att avgöra om en reaktion inträffar. De följder som konstaterades i Villarreals studie omfattade klåda, tårflöde, ödem, erytem och ibland blefarit.7

En direkt konjunktival utmaning med det misstänkta smittämnet genomfördes inte i den här patientens fall på grund av den kända allvarlighetsgraden av den potentiella resulterande reaktionen. Författarna valde i stället en indirekt metod för att fastställa det inblandade agenset och använde sig av elimineringsprocessen för att minska den mest sannolika misstänkte. En utmaning med de läkemedel som misstänktes inte vara sannolika gärningsmän genomfördes. Detta besparade patienten en trolig upprepning av den AE som han just hade återhämtat sig från.