Fallrapport
En 72-årig man, som i allmänhet var frisk och välmående, presenterade sig för urologens öppenvårdsklinik med en mycket aggressiv blåsetumör (G3 pTa) och subepitelial (T1) övergångscellcancer i förening med carcinoma in situ. Han hade ursprungligen behandlats med en full dos Bacillus Calmette-Guérin och underhåll, men hade fått återfall under denna behandling. Hans fall komplicerades ytterligare av ett stort incisionsbråck (figur 1A) sekundärt till en tidigare laparotomi för en perforerad appendix.
(A) Preoperativt – incisionsbråck synligt; (B) ileal conduit; (C) biologiskt nät applicerat.
Det stora incisionsbråket sträckte sig från strax nedanför xiphisternum till långt under naveln, och även från höger och vänster flank. Den överliggande huden var avmagrad och det fanns lite underliggande frisk, hållbar vävnad.
Efter diskussion med patienten fattades ett gemensamt, multidisciplinärt beslut om att genomföra den kirurgiska excisionen av blåsan tillsammans med reparationen av incisionsbråket mellan urologi-, allmänkirurgi- och plastikkirurgiska team. När det gäller rekonstruktionsalternativ erbjöds patienten en neobladder, men han avböjde detta alternativ.
Vid induktionen fick patienten intravenös antibiotika (gentamycin och co-amoxiclav), som fortsatte i fem dagar postoperativt.
Införandet inleddes med excision av huden över bråcksäcken som en del av ett långt snitt i mittlinjen. Vid öppnandet av peritonealhålan fanns ett antal adhesioner som involverade den distala tunntarmen, men ingen annan signifikant abnormitet.
När cystektomi och prostatektomi genomfördes de vänstra urinledarna genom det sigmoida mesenteriet (Figur 1B). Ett segment av terminal ileum isolerades på dess mesenterium. En linjär anastomos av Ileo-ileal gjordes. De duplexa urinledarna spatulerades och de bakre marginalerna av spatuleringen anastomoseras till varandra. Detta syddes ihop med den proximala änden av ledningen. Den högra urinledaren spatulerades och en anastomos av Bricker-typ utfördes till ledningen ungefär 1 tum från den proximala änden, återigen över en Bard-urinavledningsstent.
En separering av den bakre delen av den främre bukväggen utfördes. Ledningen fördes genom fönstret i tunntarmens mesenterium och fönstret stängdes sedan. Den proximala änden av ledningen fästes vid psoas. Peritoneum och bakre skida stängdes med en absorberbar sutur av polyglatin 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Ett 20×25 cm stort svinnät sattes in (figur 1C) och ett fönster gjordes i nätet så att ledningen kunde passera igenom. Inga suturer användes för att hålla ledningen på plats genom nätet. Ledningen fördes ut i höger iliacus fossa och vändes utåt (figur 2). Den främre slidan stängdes med ytterligare en absorberbar polydioxanon-sutur.
Postoperativt foto av patient med ileal conduit in situ.
Den slutgiltiga patologin avslöjade kvarvarande dysplasi och karcinom in situ (G3), stadium pT1, pN0 0/24 noder positiva.