Oxycodone IV?
En patient som genomgått en tonsillektomi ordinerades oxycodonhydroklorid för att behandla smärta. Han kunde inte svälja tabletterna, så hans sjuksköterska bad kirurgen att byta ut medicinen till en flytande form. Kirurgen ordinerade flytande oxycodonhydroklorid oral lösning, men sjuksköterskan missförstod och trodde att den flytande formen var avsedd för intravenös (IV) administrering. När patienten begärde smärtstillande medicinering öppnade sjuksköterskan en doseringsmugg av märket VistaPharm som innehöll 5 mg/5 mL oxikodonhydroklorid och tog ut dosen på 5 mg (5 mL) med hjälp av en 10 mL parenteral spruta. Patienten befann sig i ett rum som inte hade någon dator vid sängen (andra rum hade datorer). Sjuksköterskan dubbelkontrollerade därför inte administreringsvägen i den elektroniska läkemedelsadministrationsjournalen (eMAR) innan hon administrerade läkemedlet genom långsam intravenös tryckning genom en sidoport på en pågående intravenös dropp med laktatriktad Ringerlösning. Patienten upplevde inget lidande under administreringen.
När sjuksköterskan skrev upp läkemedlet i journalen utanför patientens rum insåg sjuksköterskan att läkemedlet var ordinerat för oral administrering. Hon bedömde omedelbart patienten och rapporterade felet till patientens kirurg. Patienten övervakades under de följande timmarna men visade inga tecken på ångest eller lokala reaktioner på den plats där läkemedlet administrerades. Vitala tecken och laboratorieundersökningar var normala, och patienten skrevs ut nästa dag.
Flera osäkra metoder som ledde till detta fel är oroväckande. För det första kontrollerade sjuksköterskan aldrig apotekets transkribering av ordinationen i eMAR innan hon administrerade den första dosen oxycodon. Om hon hade gjort det hade hon kanske märkt att läkemedlet var avsett att administreras oralt. Datorn fanns inte tillgänglig i patientens rum, så sjuksköterskan kunde inte kontrollera läkemedlet mot eMAR omedelbart före administreringen. Detta är inte bara ett osäkert tillvägagångssätt, utan avsaknaden av en dator i rummet är ett exempel på ett latent fel som ligger tyst i systemet. Det fanns också några uppenbara kunskapsbrister. Sjuksköterskan kunde inte inse att en doseringsmugg vanligtvis innehåller ett oralt läkemedel och att oxykodon är ett oralt läkemedel, inte ett sterilt intravenöst läkemedel.
Denna händelse uppmärksammar en global fråga. Trots de ansträngningar som Internationella organisationen för standardisering (ISO) gjort för att utveckla små hålkontakter för vätskor och gaser som inte kan kopplas fel till fel applikation, kommer fel fortfarande att inträffa om fel spruttyp används. Om sjuksköterskor har för vana att använda en parenteral spruta för att ta upp läkemedel som ska administreras genom munnen, kan sprutan fortfarande anslutas till en IV-anslutningsport eftersom de båda kommer att förbli som Luer-kontakter. I det här fallet trodde sjuksköterskan att hon drog upp ett parenteralt läkemedel i den parenterala sprutan. Felet är en nedslående påminnelse om att fel vägfel kommer att inträffa trots de nya ISO-standarderna för olika kopplingstyper om fel spruttyp används.
Diskutera denna fråga med den kliniska personalen och se till att de förstår vikten av att använda rätt koppling/adapter/spruta för motsvarande ISO-kompatibla anordning för medicinska vätskor och gaser. Träna också sjuksköterskorna att inse vilka risker de tar när de inte verifierar den transkriberade ordinationen mot eMAR innan läkemedelsadministrationen. Osäkra praxisvanor är ofta utbredda och kräver en förståelse för de systemfrågor som driver och kanske belönar riskbeteendet. Kunskapsbrister bör åtgärdas när de avslöjas av ett fel.