Diskussion
Och även om frekvensrelaterad LBBB-aberrancy är ett frekvent observerat fenomen i klinisk praxis är det nästan alltid asymtomatiskt. Detta gör det faktum att en uppenbar minoritet av patienter med frekvensrelaterad LBBB-aberrancy utvecklar försvagande symtom än mer spännande.
Vi rapporterade nyligen en fallserie av 50 patienter med smärtsamt LBBB-syndrom.4 Vi noterade att de flesta drabbade individerna uppvisade normal LV-funktion och att deras elektrokardiogram var normala omedelbart före och omedelbart efter det att aberrancy observerades. När LBBB förekom var det förknippat med en inferiör QRS-axel och höga T-vågor i de prekordiala ledningarna (kvantifierat som maximalt S/T-förhållande på ≤1,8). Den patient som rapporteras i detta arbete passar in i denna profil, även om hans QRS-axel pekade gränslöst åt vänster.
Det har också antytts att suppression av sinusknutan (antingen med farmakologiska medel5 eller via fysisk konditionering6) ofta inte är effektiv, även om detta kan ha varit en konsekvens av publikationsbias; det vill säga att fallrapporter om patienter som svarat på relativt konservativ behandling selektivt inte har publicerats i litteraturen. I vår granskning av fallserier4 föreslog vi att apparatbaserad behandling också kan vara användbar i vissa fall. Två nyligen genomförda studier rapporterade faktiskt att His-bundle pacing kan användas för att effektivt behandla detta syndrom2, 3. I båda dessa rapporter gav His-bundle pacing vid höga hastigheter smala, pseudofusionerade komplex, vilket tyder på att man fångade upp förutbestämda fibrer i vänster buntledargren bortom nivån för funktionellt block. Det faktum att His-bundle pacing kan kontrollera symtomen är intuitivt logiskt, eftersom denna strategi strävar efter att närma sig normal ventrikulär depolarisering. Det tyder också på att CRT skulle kunna ge liknande fördelar; faktiskt har ett enda fall av framgångsrik behandling av smärtsam LBBB med CRT rapporterats.7
Däremot kommer varje form av RV-stimulering att resultera i mycket onormal ventrikulär aktivering och skulle inte förväntas förbättra symtom som är relaterade till avvikande ventrikulär ledningsförmåga. Den patient som beskrevs av Suryanarayana och medarbetare3 upplevde faktiskt symtom under RV-septal pacing som liknade dem under hastighetsrelaterad LBBB-konduktion. Men i den aktuella fallrapporten hade vår patient inga symtom under RV-septal pacing med QRS-komplex som var bredare (160 ms) och mer inferiört riktade än de som sågs vid nativ LBBB (140 ms, gränslös vänsteraxelavvikelse). Såvitt vi vet är detta endast det andra rapporterade fallet där enbart RV-pacing framgångsrikt behandlade smärtsamt LBBB-syndrom4 (fall 4 i denna referens). Detta belyser det faktum att symtompatogenesen inte i stort sett förklaras av övergripande ventrikulär dyssynkroni (till följd av antingen LBBB eller RV-pacing). Istället är det en subtilare process där även relativt likartade former av ventrikulär aktivering (och/eller repolarisering) kan få dramatiskt olika konsekvenser. Vi har tidigare föreslagit att dessa subtiliteter kan återspegla variationer i afferenta neurala nätverk som ansvarar för introception (medvetenhet om hjärtslag).8 Detta har dock ännu inte bevisats och därmed förblir den exakta patofysiologin för detta syndrom okänd.
Oavsett mekanismen är den kliniska implikationen av denna fallbeskrivning att enbart RV-stimulering kan vara tillräcklig för behandling av vissa patienter med smärtsamt LBBB-syndrom. Följaktligen kan patienter som inte rapporterar några symtom med intraprocedurell enbart RV-stimulering vid implantatimplantat tänkas undvika att behöva genomgå en mer komplicerad ledarplacering (t.ex. His-bundle-ledarplacering eller koronarsinusledarplacering). Dessutom bör man vara medveten om att stimulering från olika platser i höger ventrikel kan ge olika kliniska reaktioner. Därför kan det vara motiverat att testa pacing från flera ställen (t.ex. RV apex, mitt i RV septum och RV utflödeskanal) före permanent pacingledning.
Tyvärr är de implikationer som denna och liknande patientrapporter ger upphov till spännande, men det är viktigt att erkänna de begränsningar som är inneboende i enstaka fallrapporter. Det viktigaste är att de pacingmanövrer som diskuteras i detta arbete inte utfördes på ett dubbelblindat sätt: medan patienten var ovetande om vad som gjordes hade de behandlande läkarna kontroll över den utförda behandlingen. Den inneboende bias kan begränsa generaliserbarheten av det observerade resultatet.