Global hälsa: aktuella frågor, framtida trender och utrikespolitik | Localizador

Trots dessa senaste ansträngningar är de nuvarande pandemiplanerna dock fortfarande något bristfälliga i detalj. I samband med ökat resande kräver nya epidemier alltmer sofistikerad informationsinsamling, men potentiella kraftfulla statistiska verktyg är i stort sett underutnyttjade inom medicinen. Detta är fokus för forskning vid Imperial College London som använder mobiltelefoner för att spåra befolkningsrörelser. Detta förväntas ge exakta förutsägelser om epidemiernas utveckling och ge information om tidsramar och effektiviteten hos viktiga åtgärder, t.ex. stängning av gränser. Det kanske största infektionshotet i dag är influensa A-viruset. Till skillnad från SARS är infektionen ofta asymtomatisk, vilket leder till att den upptäcks sent, och viruset sprids alltför tidigt under livscykeln för att karantän ska vara effektivt.

Det sjätte millennieutvecklingsmålet innebär ett löfte om att ”bekämpa hiv/aids, malaria och andra sjukdomar”. Tropiska sjukdomar har historiskt sett försummats, trots att de drabbar ett stort antal människor och är relativt billiga att behandla. Professor Sir Roy Anderson hävdade att 250 miljoner dollar per år som spenderas på dessa ”andra sjukdomar” skulle kunna minska deras konsekvenser avsevärt. Internationella beslutsfattare inser i allt högre grad de enorma hälsofördelarna med insatser på detta område.

2006 bildades Global Network for Neglected Tropical Diseases (det globala nätverket för försummade tropiska sjukdomar) och genomförde tillhandahållandet av ett paket med snabb effekt, en korg med läkemedel, inklusive tre malmkanjoner och det antibakteriella ämnet azitromycin, för att behandla sju försummade sjukdomar.5 Fördelarna är uppenbara: en omedelbar ökning av barnens tillväxthastighet och utbildningsnivå.

Trots att mycket uppmärksamhet och resurser ägnas åt hiv fortsätter pandemin att påverka individer och familjer och undergräver djupt de tungt belastade staternas kamp för utveckling. Ett antal förebyggande åtgärder har visat sig vara besviket ineffektiva, bland annat mikrobicider och vacciner, som båda visat sig öka risken för infektion. Det finns inte heller några övertygande bevis för att främjandet av ABC-politiken (abstinens, trohet, kondom) har någon effekt.

Det finns effektiva förebyggande åtgärder. Det finns starka bevis som stöder manlig omskärelse, inklusive en kenyansk randomiserad kontrollerad studie som visade en kumulativ hiv-incidens på 2,1 % hos omskurna män jämfört med 4,2 % hos kontrollerna, eller en skyddseffekt på 60 %.6 Trots detta används manlig omskärelse i liten utsträckning. I mars 2007 rekommenderade experter från WHO och UNAIDS att manlig omskärelse nu ska erkännas som ytterligare en viktig insats för att minska risken för heterosexuellt förvärvad hiv-infektion hos män, som en del av ett heltäckande paket.7 Det behövs ytterligare forskning på detta område: effekten av omskärelse på sexuellt beteende, dess effekt på kvinnor eller dess effekt på män som har sex med män är ännu inte klarlagd.

Det bästa sättet att bekämpa hiv/aids-epidemin är utan tvekan genom behandling. Initiativet ”3 by 5” var ett löfte om att förse 3 miljoner människor med antiretroviral behandling senast 2005. Den uppnådda täckningen var 1,3 miljoner, vilket är klart under målet8 . Dessutom har tillhandahållandet varit snedvridet mot de rikare regionerna i världen, där Afrika söder om Sahara stod för 76 % av det totala icke tillgodosedda behovet bland vuxna 2005.9 Vissa länder har dock gjort en dramatisk insats och uppnått goda resultat, bland annat Botswana som uppnådde en täckning på 85 %.

Vid FN:s världstoppmöte 2005 lovade världsledarna att sträva efter att uppnå allmän tillgång till antiretrovirala läkemedel senast 2010, och länder och organisationer ökar sina insatser för att uppnå detta mål. Bristen på landspecifika mål och WHO:s personal på plats utgör dock fortfarande hinder. Den största utmaningen är patienternas följsamhet till medicineringen, men beteendeförändringar är svåra att åstadkomma och reagerar inte bra på utbildning eller vetenskapliga försöksförhållanden.

Med hiv är det enskilda länder som gör skillnaden mellan framgång och misslyckande. Brasilien, Thailand och Uganda kan särskilt lyftas fram som framgångshistorier. För att stödja de nationella insatserna måste det internationella samfundet främja egenmakt snarare än paternalism, underlätta snarare än styra, främja ett verkligt ”lika värde”-engagemang snarare än att påtvinga västerländska värderingar och se till att all politik och alla åtgärder är hållbara.

Den nedgång som skett när det gäller tuberkulos (TB) i Storbritannien under de senaste två århundradena har lett till en viss grad av självbelåtenhet. TBC är dock ännu inte besegrad, och vi ser faktiskt ökande nivåer av multiresistent (MDR) TB och en oroväckande ökning av extensivt läkemedelsresistent (XDR) TB. Detta drabbar inte bara utvecklingsländerna utan även i allt högre grad Storbritannien till följd av globaliseringen. Problemets enorma omfattning får inte underskattas. Läkemedelsresistens uppstår genom urval av naturligt förekommande mutationer genom subdödliga koncentrationer av läkemedel. Detta sker på grund av brister i hälsovårdssystemen, hälsopolitiken, läkemedelstillverkarna, förskrivarna, patienternas följsamhet eller en kombination.

Vårdshälsoorganisationen uppskattar att det 2006 fanns 9,15 miljoner nya fall av tuberkulos, inklusive cirka 489 000 fall av MDR-TB, 40 000 fall av XDR-TB, 700 000 fall av hiv-associerad tuberkulos, och 1,65 miljoner dödsfall. Antalet nya fall av multiresistent tuberkulos ökar, särskilt i f.d. Sovjetunionen, vilket tyder på en aktiv spridning inom samhällen. XDR-TB hade bekräftats i 46 länder i februari 2008. Eftersom båda infektionerna förbrukar CD4+-immuncellerna påskyndar hiv- och tuberkulosinfektion saminfektion utvecklingen av båda sjukdomarna. Förekomsten av hiv i nya tuberkulosfall är värst i områden där hiv är utbrett, t.ex. i Afrika söder om Sahara, och där hiv ökar snabbast, t.ex. i f.d. Sovjetunionen.

2006 rapporterade Lancet om en studie i Tugela Ferry, Sydafrika.10 Av 544 odlingspositiva tuberkulospatienter hade 221 MDR-TB och 53 XDR-TB. Tjugosex av XDR-TB-patienterna hade inte behandlats tidigare, och alla 44 som testades för hiv var positiva. Av de 53 XDR-TB-patienterna avled 52 inom i genomsnitt 25 dagar efter testet. Dessa chockerande resultat var begränsade till en plats med unika egenskaper, men de förhållanden som gav upphov till detta finns på andra ställen, och man ser en ökande koppling mellan hiv och tuberkulosresistens, särskilt i f.d. Sovjetunionen.

Vad har man uppnått hittills? Sedan DOTS-strategin infördes 1995 har man globalt sett lyckats upptäcka 61 % av fallen och uppnå 84,7 % behandlingsframgång, vilket inte är långt ifrån målen på 70 % respektive 85 %. Mellan 1995 och 2006 anmäldes och behandlades 31,8 miljoner tuberkulosfall inom ramen för DOTS. Men endast 12 000 MDR-TB-patienter får kvalitetssäkrad behandling varje år, vilket är endast 2,4 % av det globala behovet.

Nationellt och internationellt ledarskap och samordning samt partnerskap med samhällsaktivister och patienter är av avgörande betydelse. Resistenta stammar är mycket mer komplexa, svåra att hantera och dyra att behandla. Hiv-saminfektion orsakar sannolikt små utbrott, som går obemärkt förbi i Afrika och inte rapporteras i Östeuropa, med mycket hög dödlighet.

Det behövs en effektivare grundläggande tuberkuloshantering och en utökning av hanteringen av MDR- och XDR-TB. Åtgärderna för smittskydd är katastrofala på de flesta vårdinrättningar i utvecklingsländerna och måste förbättras. Det finns ett behov av att stärka laboratorietjänsterna för att upptäcka fall mer effektivt och utöka övervakningen av resistenta stammar. På framsidan av Lancet 2006 rapporterades att ”om man inte agerar nu för att begränsa hotet från XDR-TB kommer det att få förödande konsekvenser för patienter med tuberkulos, särskilt de som är saminfekterade med hiv/aids”.