Diskussion
Dessa fall belyser att osteomalaci till följd av allvarlig D-vitaminbrist kan förbli oupptäckt i många år, och att det i den ena änden kan vara ett migrerande ospecifikt smärtsyndrom som ligger under den kliniska tröskeln och i den andra änden kan efterlikna en metastaserad skelettsjukdom och leda till en falsk indikation för kemoterapi.
Samma fall kommer troligen att bli allt vanligare. I Storbritannien har nästan 90 % av vuxna i åldern 45 år suboptimala koncentrationer av D-vitamin (<75 nmol/l) på vintern och våren, varav 16 % har allvarlig D-vitaminbrist (<25 nmol/l).4 D-vitaminbrist, som för mer än tre decennier sedan erkändes som ett framväxande problem i den sydasiatiska befolkningsgruppen,5 6 7 drabbar i någon mån nästan alla icke-vita invånare i Storbritannien, och 50 % av dem har allvarlig brist på vintern och våren.8 Kvinnor löper särskilt stor risk att drabbas av måttlig till allvarlig (<25-40 nmol/l) D-vitaminbrist.4 Risken är fyrfaldig för dem som är flerpariga och femfaldig för dem som är beslöjade.9 Dålig exponering för solljus, högre latitud, vintersäsong, otillräcklig kost, högre ålder, fetma och hemmaboende är också viktiga riskfaktorer.3 4 4 9 9 10 11 11 12 13
Den höga prevalensen av hypovitaminos D kräver ett tidigt kliniskt erkännande. Utbredd smärta, som också kan vara ett framträdande drag av affektiva störningar, kan vara en framträdande manifestation hos sydasiater.14 15 Smärta är 3,5 gånger vanligare hos sydasiater med allvarlig hypovitaminos D (<25 nmol/l) än hos dem som inte har det i Storbritannien.15 Men bristen på specificitet försvårar tolkningen. Symtom på hypovitaminos D, inklusive diffus eller migrerande smärta som påverkar flera ställen (särskilt axeln, bäckenet, bröstkorgen och nedre delen av ryggen) har också feldiagnostiserats som fysiska sjukdomar, inklusive fibromyalgi, polymyalgia rheumatica och ankyloserande spondylit2 . Associerad polyarthralgi och synovit i händer och fötter har förväxlats med reumatoid artrit och polymyosit, och myopati med proximal svaghet har förväxlats med amyotrofisk lateralskleros, och pseudofrakturer har misstolkats som metastaserad bensjukdom.2 Även om ihållande, ospecifika muskuloskeletala smärtor och svaghet kan utgöra en förenande uppsättning kännetecken2 3 16 , kräver denna överlappning med andra reumatologiska tillstånd, liksom depression, ett högt index av misstankar vid diagnosen hypovitaminos D.
Experter har krävt att adekvat D-vitaminstatus ska hanteras på folkhälsonivå.17 18 Högre tröskelvärden för 25-hydroxivitamin D har föreslagits eftersom hälsoeffekterna av mild hypovitaminos D-brist har expanderat bortom raketsjuka och osteomalaci till att omfatta låg benmineraltäthet, nedsatt funktion i benen, frakturer, inskrivning på vårdhem, kolorektal- och prostatacancer, non-Hodgkins lymfom, parodontal sjukdom, typ 1-diabetes och multipel skleros3 . Det finns allt fler bevis för att D-vitaminbrist har en epidemiologisk koppling till bröstcancer och att kosttillskott skulle kunna minska cancerrisken19 20. En metaanalys av randomiserade kontrollerade försök har också visat en blygsam minskning av dödligheten av alla orsaker i grupper som behandlades med D-vitamin.21
En optimal serumkoncentration definierades nyligen som ≥75 nmol/l på grundval av flera av dessa resultat.22 Detta högre tröskelvärde innebär med nödvändighet en revidering av de nuvarande rekommenderade intagen av D-vitamin. Det har föreslagits att det dagliga intaget av D-vitamin ska ökas från 200-600 IE 23 till ≥1000 IE för alla vuxna, för att uppnå serumkoncentrationer ≥75 nmol/l. Detta inkluderar tillförsel från den primära källan till D-vitamin, kutan fotosyntes från ultraviolett B-solstrålning, som står för 90 % av de totala cirkulerande nivåerna hos de flesta människor24 . Att uppnå dessa mål för D-vitamin i Storbritannien är en stor utmaning – hinder är bland annat hög latitud, ihållande molntäcke, kontorsbaserad västerländsk livsstil och otillräckliga kostkällor för D-vitamin, inklusive brist på berikning av livsmedel4 och lämpliga receptfria preparat.4
Riktlinjerna för screening, rekommenderat intag och exponering för solljus har inte anpassats till den förändrade demografin och epidemiologin. Särskilt de brittiska rekommendationerna om exponering för solljus kanske inte har skapat den nödvändiga balansen mellan att förebygga hudcancer och undvika D-vitaminbrist.25 Varningar om att begränsa direkt exponering för solljus, söka skugga, täcka huden och använda solskyddsmedel med skyddsfaktor 15 eller mer (faktor 15 blockerar fotosyntesen av D-vitamin med 99 %) har inte enhetliga hälsoeffekter för olika hudfärger, klädselvanor eller åldersgrupper.3 18 22 24 I avsaknad av effektiva förebyggande strategier för allvarlig hypovitaminos D måste kliniker förbli vaksamma inför dess heterogena och potentiellt olycksbådande kliniska presentation.