FAKUSBERÄTTELSE
En 23-årig manlig fotbollsspelare som upplevde en skarp smärta i sitt vänstra ben under träningen presenterade sig för en ortopedisk kirurg för utvärdering 18 timmar efter händelsen. Idrottsmannen ska ha deltagit i skärande övningar när han upplevde en skarp, knäppande smärta i sitt vänstra ben precis distalt från fibularhuvudet. Han rapporterade inget betydande trauma och inte heller någon vridning eller indirekt skada. Han bekräftade att han arbetade sig igenom smärtan och fortsatte övningarna. Smärtan förvärrades under hela träningen, vilket fick honom att vända sig till idrottstränarpersonalen. Is, ett komprimerande omslag och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) gavs och patienten råddes att gå hem och höja extremiteten. På grund av eskalerande smärta under natten fördes han till den lokala akutmottagningen av en lagtränare. Ett ultraljud visade inga tecken på djup ventrombos. Efter att ha fått ett narkotiskt läkemedel mot smärtan skrevs han ut för att åka hem. Smärtan fortsatte dock under natten och han började få parestesier i den ytliga peroneusnerven på vänster fot. Tränaren kontaktades igen nästa morgon och patienten fördes omedelbart till den ortopediska operationscentralen för ytterligare utvärdering.
Patientens tidigare medicinska och kirurgiska historik var oemotsäglig. En genomgång av systemen var anmärkningsvärd för extrem smärta i vänster ben, men i övrigt negativ för någon klinisk sjukdom. Han bekräftade att han tog NSAID-preparat och smärtstillande läkemedel från akutmottagningen, men förnekade intag av andra mediciner, inklusive kosttillskott.
Vid undersökning verkade patienten vara i betydande lidande. Visuell inspektion av hans extremitet avslöjade svullnad över det laterala kompartmentet, framför allt cirka 5 cm distalt från fibularhuvudet. Det fanns ingen ekchymos eller öppet sår. Palpation visade ett spänt och fast lateralt kompartment. Han höll foten i plantarflexerad och inverterad position. Det fanns ingen smärta vid passivt rörelseutslag av tårna samt vid passiv dorsalflexion och plantarflexion av fotleden. Han upplevde dock smärta vid både passiv eversion och inversion av fotleden, som han lokaliserade till sitt laterala kompartment. Patienten hade grov domning på fotens dorsum, inklusive det första dorsala bandutrymmet, vilket stämde överens med fördelningen av den ytliga peroneus- och den djupa peroneusnerven. Känslan förblev intakt i den laterala, mediala och plantära aspekten av foten. Kapillär återfyllning var mindre än 2 sekunder och det fanns palpabla pulser i dorsalis pedis och tibialis posterior. Röntgenundersökningar visade inga tecken på en fraktur.
Han fördes omedelbart till operationssalen för fasciotomi; detta var cirka 19 timmar efter skadan. Det preoperativa diastoliska blodtrycket uppmättes till 86 mmHg. I operationssalen mättes trycket med hjälp av en handhållen Stryker-kompartmenttrycksmätare (Stryker, Mahwah, NJ, USA): det laterala kompartmentet uppmättes till 139 mmHg (deltatryck = -53), det främre kompartmentet uppmättes till 89 mmHg (deltatryck = -3), det ytliga posteriora kompartmentet uppmättes till 30 mmHg (deltatryck = 56), och det djupa posteriora kompartmentet uppmättes till 48 mmHg (deltatryck = 38).
Patienten genomgick fasciotomier som innebar en frigörelse av de främre och laterala kompartmenten. Ett linjärt snitt gjordes mitt emellan tibiakista och fibula. Det laterala kompartmentet frigjordes sedan, vilket blottade en stor reva som involverade den proximala aspekten av peroneus longus-muskelns mage, vilket troddes vara orsaken till detta kompartmentsyndrom (fig. 1). Ungefär 20-25 % av den peroneala muskulaturen var mörkt vinröd, bräcklig och oreaktiv för elektrocauterisering. Icke livskraftig vävnad debriderades tills blödning började och responsiv muskel erhölls (fig. 2). Ett betydande hematom, som fanns vid utgången av den ytliga peroneusnerven från det laterala kompartmentet till det främre kompartmentet, avlägsnades. Därefter gjordes ett snitt över det främre kompartmentet; det exponerade livskraftig muskulatur som reagerade på elektrokauteri; därför utfördes ingen debridering. Vertikala madrassstygn användes för att distalt stänga huden och täcka peroneusnerven. Proximalt lämnades snittet öppet och en KCI V.A.C. Ulta Negative Pressure Wound Therapy System-enhet (San Antonio, TX, USA) applicerades med ett tryck på 125 mmHg i ”kontinuerligt” läge (fig. 3).
Postoperativt placerades den ipsilaterala foten i 90° i en bakre skena för att förhindra kontraktur. Det initiala tillfrisknandet var okej med omedelbar förbättring av smärtan. På postoperativ dag två togs patienten tillbaka till operationssalen för upprepad spolning och debridering, avlägsnande av eventuell icke livskraftig muskelvävnad och delvis stängning av såret. Minimal debridering var nödvändig och 75 % av såret stängdes medan VAC-anordningen applicerades på den återstående delen. På den femte postoperativa dagen utfördes upprepad spolning, minimal debridering och slutlig stängning av såret.
Inledningsvis råddes patienten att bära vikt enligt tolerans i en stövel med kontrollerad fotledsmotion med eventuell övergång till kryckor senast två veckor postoperativt. Under denna tid arbetade han med fotledens rörelseomfång och konditionering med hjälp av en stationär cykel. Tre veckor efter operationen hade känslan återvänt till fotens dorsum. Från den tredje till den åttonde postoperativa veckan började han med manuell motståndsträning och övergick till vanliga skor. Åtta veckor efter operationen var han smärtfri och hade full rörlighet i fotleden. Han fick klartecken för fullständigt idrottsdeltagande 12 veckor efter operationen.