Diskussion
Som det framgår av detta fall, feldiagnostiseras orala psoriasislesioner ofta för andra, vanligare patologier. En definitiv diagnos kan vara utmanande på grund av flera faktorer, bland annat en oklar etiologi, dåligt definierade kliniska och histopatologiska kriterier och en sällsynt förekomst med en mängd olika presentationer. En differentialdiagnos för varje misstänkt oral psoriasislesion bör omfatta lichen planus, syfilis, lupus erythematous, cicatricial pemphigoid, pemphigus, candidiasis, reaktiv artrit samt rökning eller trauma . Den korrekta diagnosen, i detta fall, berodde på en noggrann studie av patientens historia, fysisk undersökning och biopsi med histologisk undersökning.
De flesta orala psoriasislesioner uppträder i samband med kutana lesioner, och antingen uppträder de samtidigt eller uppträder hos patienter med en historia av kutan psoriasis . En noggrann analys av patientens historia är avgörande för att belysa sådana avgörande detaljer. När patientens historia har undersökts är det absolut nödvändigt att göra en grundlig undersökning av patientens hud för att hitta psoriasislesioner. Sådana lesioner är ofta asymtomatiska och kan vara i progression eller regression utan att patienten vet om det. Identifiering av eventuella kutana psoriatiska lesioner skulle höja diagnosen oral psoriasis i differentialdiagnosen.
Isolerade fall av oral psoriasis har rapporterats och diagnosen kan inte uteslutas enbart på grundval av en negativ anamnes och fysisk undersökning. En biopsi med periodisk syra-Schiff-diastas (PAS-D)-färgning är ofta användbar för att skilja mellan en ytlig svampinfektion och psoriasis. I allmänhet är de patologiska förändringar som ses i slemhinnorna parallella med dem som ses vid kutan psoriasis – förlängning och förtjockning av rete åsar med övergripande akantos. Papillen i lamina propria är långsträckt och ödematös . Mer specifik immunohistokemisk färgning för faktorer som vascular endothelial growth factor (VEGF) och tumörnekrosfaktor (TNF) är användbar för en mer definitiv diagnos av orala psoriasislesioner . Trots detta kan inledande biopsier vara missvisande, vilket rapporterades i detta fall, och fortsatt uppföljning och flexibilitet i behandlingen är grundläggande för att komma fram till rätt diagnos. I det aktuella fallet visade biopsin ursprungligen på en inflammerad munslemhinna med candidiasis. Efter en refraktär antimykotisk behandling utfördes dock en efterföljande biopsi som var negativ för candidiasis, vilket ledde till att klinikern frågade mer om eventuell kutan psoriasis varpå patienten avslöjade en historia av dermal psoriasis i tonåren. Patienter med hudpsoriasis är kända för att vara mer mottagliga för oral psoriasis eller geografisk tunga. Histologiskt sett har oral psoriasis och geografisk tunga liknande egenskaper men förekommer på olika ställen. Ofta uppvisar geografisk tunga en framträdande vit ormkant och ett erytematöst centrum medan oral psoriasis har en vit kant som antingen är mindre framträdande eller inte finns alls.
Hantering av oral psoriasis omfattar ett spektrum av behandlingar som sträcker sig från icke-ingripande till testning av biomarkörer och biologisk behandling till hudtransplantation. För asymtomatiska lesioner är behandling inte nödvändig och utan tvekan är många av dessa lesioner orapporterade. Vanligtvis kan oral psoriasis orsaka erytem, blödning, plack eller sår och symtom på obehag som smärta, smakförlust och överkänslighet. För irritationsdrivna lesioner är livsstilsförändringar som fokuserar på att avlägsna irritationsfaktorn att föredra. Vanliga irriterande ämnen är kryddig mat, rökning och slipande proteser eller tänder. För icke-irritationsrelaterade lesioner är förstahandsbehandlingen vanligtvis inriktad på palliativ vård med hjälp av lokala bedövningsmedel som visköst lidokain, difenhydramin och alkaliska sköljningar, som alla har rapporterats ge lindring. Kortikosteroider är också användbara för att minska inflammation och undertrycka migrationen av polymorfonukleära lymfocyter . Ofta observeras en regression av psoriasisskadan och sådana patienter har en god prognos på lång sikt. För patienter som inte tål denna behandling har framsteg i förståelsen av cytokiner och inflammatoriska sjukdomsprocesser introducerat ett nytt område för terapeutisk behandling av psoriasis. Historiskt sett har anti-TNF-medel som utvecklats för reumatologi och gastroenterologi använts med viss framgång vid behandling av psoriasis. Etanercept, som introducerades 2004, var det första biologiska läkemedel som godkändes av Food and Drug Administration (FDA) för dermatologisk behandling och har en säker och effektiv historia . På senare tid har betydande framsteg gjorts när det gäller att förstå interleukin-23 (IL-23)/T-helper 17-signalvägen (Th17) roll i immunmedierade sjukdomar. Biologiska läkemedel som ixekizumab och secukinumab som stör interleukin-17 (IL-17), eller dess receptor när det gäller brodalumab, är mycket effektiva och säkra vid behandling av måttlig till svår psoriasis . Sammanfattningsvis är dessa behandlingar i första hand avsedda för behandling av hudpsoriasis, men med tanke på det nära sambandet och den ofta samtidiga förekomsten av både hud- och munpsoriasis kan klinikern överväga att använda dem vid svår munpsoriasis. I fallet med vår patient fortsatte man inte med biologisk behandling eftersom de aktuella sköljningarna var effektiva.
För närvarande bedrivs forskning på området biomarkörer för strategisk diagnos och behandling av psoriasis. Tyvärr har inga biomarkörer som är specifika för psoriasis av någon typ identifierats hittills. Forskarna har dock fortfarande hopp om att biomarkörer kommer att ge nya strategier och behandlingar för att förbättra patienternas hantering och resultat . Kirurgiska ingrepp som t.ex. gingivatransplantation bör reserveras för kandidater som inte tål medicinsk behandling.
Sist måste man ta hänsyn till samtidig presentation av oral psoriasis med en annan sjukdom i differentialdiagnosen, oftast candidiasis. Även om behandlingen av många orala lesioner är okomplicerad måste en skarpsinnig kliniker alltid ta hänsyn till den potentiella överlappningen av flera sjukdomsprocesser, vilket kan komplicera både diagnos och behandling.