DISCUSSION
Gikt är en inflammatorisk artrit som orsakas av förhöjda urinsyrenivåer och den efterföljande avsättningen av mononatriumuratkristaller i leder eller mjukvävnad. Dessa avlagringar eller tophi uppträder vanligen hos patienter med kronisk gikt som varat i mer än 10 år . De vanligaste avlagringsplatserna är perifera, t.ex. i metatarsophalangealleden, händerna, handlederna, armbågarna och knäna . Tophi involverar sällan ryggraden, men bör dock finnas med i differentialdiagnosen för alla med kronisk gikt och eventuell ryggradsskada eller kompression av ryggmärgen. En studie tyder på att det axiella skelettet kan vara involverat i så hög grad som 14 % hos patienter med gikt . Avlagringar har rapporterats på alla ryggmärgsnivåer, men främst i de cervikala och lumbala regionerna. Tophi kan involvera epiduralrummet, det intradurala-extramedullära kompartmentet, ligamentum flavum, pediklar, facettledskapsel eller neuralforamen. De vanligaste platserna bland dessa är facettlederna och ligamentum flavum . Förutom kompression av ryggmärgen omfattar andra kliniska manifestationer av spinal gikt ryggsmärta, lumbala radikulopati, spondylolisthesis, paraplegi och cauda equina-syndrom .
De breda differentialdiagnoserna för spinal massa i detta fall inkluderar osteomyelit med epidural abscess, hemodialysrelaterad spondyloartropati, neoplasm, neuropatisk artropati eller autoimmuna tillstånd som seronegativ spondyloartropati eller reumatoid artrit.
Närvaron av leukocytos är oroande för en infektionsprocess och den epidurala massan skulle kunna utgöra en abscess. Avsaknad av typiska bilddiagnostiska fynd av infektion inklusive förstörelse eller erosion av kotpelarna med låg signal på T1WI, hyperintensitet eller vätskeekvivalent signalintensitet av disk och benmärg på T2WI samt avsaknad av klinisk historia av feber, svår fokal smärta eller riskfaktorer som intravenöst narkotikamissbruk gör dock denna diagnos mindre sannolik.
Med tanke på patientens kroniska njurinsufficiens och dialys måste även hemodialysrelaterad spondyloartropati (HRS) övervägas i differentialdiagnosen. Den cervikala ryggraden är den vanligaste involverade platsen vid HRS, men även thorakal och lumbalt engagemang har dokumenterats. CT visar destruktiv spondyloartropati som huvudsakligen påverkar de discovertebrala korsningarna och mer sällan facettlederna. De typiska MR-fynden för HRS är onormal benmärgssignalintensitet i anslutning till disken som har låg signalintensitet på T1WI och låg till intermediär intensitet på T2WI, endplåterosion och låg till intermediär signalintensitet för disken på T2WI. Dessa MRT-fynd sågs inte hos den här patienten eftersom discovertebral junctions inte var påverkade. HRS kan också ge upphov till en mjukdelsmassa som innehåller kristaller med förkalkning eller amyloid vilket resulterar i epidural förtjockning och kanalstenos .
Neoplastisk sjukdom, antingen primär eller metastatisk, bör också övervägas med denna epidurala massa. De typiska avbildningsfynden för spinal metastasering inkluderar låg signalintensitet på T1WI med motsvarande hög signalintensitet på T2WI och STIR, vilket saknades i detta fall och gjorde denna diagnos mindre sannolik. Signalintensiteten på T2WI kan dock vara heterogen på grund av uratkristaller eller kalkavlagringar, vilket gör det svårt att skilja den från en neoplasm hos en patient med gikt . Tillsammans med bilddiagnostikresultaten är neoplasma också mindre troligt på grund av patientens unga ålder och avsaknad av primär malignitet.
Neuropatisk arthropati kan, liksom gikt, uppträda som en destruktiv arthropati med normal bentäthet. Neuropatisk arthropati uppvisar dock snabbt progressiv benförstöring och desorganisation med benrester, vilket saknades i detta fall. Dessutom hade denna patient inte de associerade kliniska fynden med minskad smärtkänsla och proprioception eller en historia av diabetes, neurosyfilis eller traumatisk paraplegi .
Seronegativ spondyloarthropati kan också ge upphov till erosiva förändringar, men drabbar vanligen sakroiliakaleden och kotkroppshörnen. Andra klassiska fynd är ligamentossifiering, vertebral fusion och regional osteopeni, som alla saknades i detta fall . Patienten saknade också extraartikulära kliniska manifestationer som psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom eller uretrit. Ett annat autoimmunt övervägande är reumatoid artrit, som kan visa sig med facetterosioner som gikt. Reumatoid artrit involverar dock oftare den övre halsryggen och CT visar knölar med lägre attenuering i stället för gikt-tofier .
Detta fall visar hur viktigt det är att skapa en bred differentialdiagnos för en ryggradsmassa, eftersom den resulterande behandlingen kan variera kraftigt. Slutligen bör spinal tophi, även om de är sällsynta, alltid övervägas hos patienter med kronisk gikt och nya neurologiska fynd eller ryggsmärta.