Uterinleiom eller livmoderfibroider är de vanligaste gynekologiska tumörerna och förekommer hos cirka 20-50 % av alla kvinnor i världen, med den högsta frekvensen i grupper av svarta kvinnor i reproduktiv ålder. Eftersom tumörer som reagerar på hormoner är sällsynta i prepubertal ålder, ökar de snabbare i tillväxt under graviditeten och involuerar i samband med menopausen. Leiomyom är de vanligaste godartade tumörerna, med en uppskattad risk på 0,1-0,8 % för malign omvandling till sarkom. Maligna leiomyosarkomer är dock sällsynta och kan uppstå de novo, utan leiomyom som ”bas”. I människokroppen är de den vanligaste tumören i alla bäckenorgan. Histologiskt sett uppstår leiomyom genom att den glatta muskulaturen och bindväven växer över vid monoklonal cellproliferation .
Ultrasonografi (USG) är den första linjens avbildande undersökning vid misstanke om fibromer, eftersom det är ett test med hög sensitivitet och specificitet. Ultraljudsundersökningar kan utföras transvaginalt (transvaginalskanning – TVS) eller transabdominalt (transabdominalskanning – TAS); båda undersökningarna har fördelar och begränsningar, men i allmänhet är transvaginal sonografi överlägsen transabdominal sonografi i de flesta fall av bäckenpatologi. TVS är definitivt känsligare när det gäller att upptäcka små leiomyom och är mer användbar i fall av retroverterade och/eller retroflexerade livmoder. Dessutom är TVS till hjälp hos patienter med stora mängder tarmgaser, hos dem som inte kan uppnå adekvat fyllning av blåsan och hos överviktiga patienter, där TAS är mycket svårt att utföra. TAS befanns vara överlägsen vid diagnos av fundala myom, men TVS är ändå till hjälp vid ytterligare bedömning av sådana patologier. Den största begränsningen för TVS är det grunda skanningsdjupet, vilket innebär att stora eller pedunculerade myom kan ligga utanför skanningen i högfrekventa sonder med korta fokallängder. Ett mycket viktigt faktum är att såväl TVS som TAS är helt operatörsberoende undersökningstyper, så deras effektivitet beror alltid på operatörens kunskaper och färdigheter .
Om leiomyom är symtomatiskt eller inte, och i så fall vilka symtom som föreligger, beror i första hand på dess storlek och läge (fig. 1, ,2).2). Generellt sett kan stora leiomyomier komprimera omgivande organ och vävnader, till exempel tarmen, blåsan eller bäckenligamenten, vilket orsakar förstoppning, dysuri eller till och med ryggsmärta genom att komprimera plexus lumbarus. Stora leiomyom kan också vara palperbara genom bukväggen. FIGO:s klassificering av leiomyom listar huvudtyperna av fibroider enligt deras lokalisering: intrakavitärt fibroid, submukosalt fibroid (minst vanligt), intramuralt fibroid (vanligast), subserosalt fibroid och pedunkulerat fibroid (fig. 1) . Vissa leiomyom kan hindra normala vaginala förlossningar och orsaka blödning eller sårbildning vid cervikal lokalisering. Submukosala leiomyomier kan orsaka kraftiga blödningar om de sticker ut i endometrialhålan och är vanligen orsaken till långa, smärtsamma menstruationer, med blodproppar eller onormal livmoderblödning under hela menstruationscykeln. Onormala blödningar kan orsaka anemi, huvudvärk, allmän försvagning, dyspné eller till och med cirkulationssvikt. Dessutom kan submucosala och intramurala leiomyomier påverka fertiliteten genom att hämma spermatransporten och störa normal implantation. Subserosala och pedunkulerade leiomyomier kan orsaka symtom genom den ovan nämnda tryckeffekten som utövas på omgivande vävnader och kan också vara orsaken till akut bäckensmärta om det kommer till nekros eller torsion av tidigare asymtomatiska leiomyom genom torsion av pedunkeln. Leiomyom kan också uppträda utanför livmodern på extrauterina platser såsom: ligament i bäckenet, äggledare, cervix eller vagina. Varje leiomyom kan genomgå inre blödning, fibros, förkalkning, atrofi eller flera typer av degeneration .
FIGO-klassificering av fibromer
A) Ultraljudsbild av intramuralt leiom – FIGO-3, synlig perifer vaskularisering. B) Ultraljudsbild av pedunculerat leiomyom – FIGO-7, synlig vaskularisering av pedunkeln
Diagnosen av leiomyom har sedan 1970-talet baserats på ultraljud, och sedan 1980-talet, då transvaginala skanningar introducerades, har detta blivit en guldstandard. Numera är ultraljud den första bilddiagnostiska modaliteten vid upptäckt och utvärdering av leiomyom i livmodern. Vid ultraljudsundersökning framträder leiomyomerna vanligen som väldefinierade, solida, koncentriska, hypoekoiska massor som orsakar en varierande mängd akustisk skuggning. Beroende på graden av förkalkning och/eller mängden fibrös vävnad kan leiomyomerna dock uppvisa olika ekogenicitet, vanligen hyperechogena eller isoechogena. Förkalkningar ses som ekogena foci med skuggning. Ibland kan leiomyomerna ha anekogena komponenter som ett resultat av fortskridande nekros. I vissa svåra fall när leiomyomerna är små och isoechogena i förhållande till myometriet kan det enda synliga ultraljudstecknet vara en utbuktning i livmoderns kontur. Leiomyom i lägre livmodersegment som cervix kan blockera livmoderkanalen. Följaktligen kan ansamling av vätska i endometrialkanalen vara lätt att märka under undersökningen .
Under undersökningen av leiomyom är differentialdiagnostik ytterst viktig. Några av de vanligaste feldiagnostiserade patologierna är adenomyos, solida tumörer i adnexa och endometriella polyper.
Adenomyos är en svårdiagnostiserad patologi, på grund av avsaknaden av signifikanta patognomoniska tecken och kliniska fynd, samt skillnader i de histologiska kriterierna för erkännande av adenomyos. Därför feldiagnostiseras ofta intramurala leiomyomier som adenomyos och vice versa. Vissa ultraljudsegenskaper kan dock vara till hjälp för att fastställa den korrekta diagnosen. Följande fynd tyder på adenomyos: globulär uterusförstoring utan förekomst av leiomyomata, cystiska anekoiska utrymmen eller sjöar i myometriet, subendometriella ekoniska linjära strimmor, förtjockning av livmoderväggen, heterogen ekotextur, skymd endometriell/myometriell gräns och förtjockning av övergångszonen .
Subserosala myomier och adnexa massor är patologier som kan vara mycket svåra att skilja åt. Ibland kan subserosala fibroider vara pedunkulerade eller övervägande extrauterina. Därför kan de på ultraljud se ut som ovarietumörer. På grund av den stora fibrösa komponenten kan Brenner-tumörer och fibrothekomer i äggstockarna visa en låg signal på T2W-skanningar, och ibland ställs inte den rätta diagnosen förrän vid en operation. Ett annat mycket användbart verktyg vid diagnos av leiomyom är färgdopplerultraljud. Denna teknik visar fibromets cirkumferentiella vaskularitet, blodflöde och artärförsörjning. Nekrotiska leiomyom eller de som genomgår torsion uppvisar dock inget blodflöde .
Intrauterina godartade massor, såsom endometriella polyper och submucosala fibromer, feldiagnostiseras ibland, vilket kan resultera i felaktig behandling och eventuell skada för patienten. Homogena hyperechogena massor i livmoderhålan på ultraljud tyder starkt på endometriella polyper, men den myometriska ekogeniteten hos livmoderfibroider kan variera och vara hypoechogena, isoechogena, hyperechogena eller blandade, vilket beror på storleken och arten av fibroiden. Färgdoppler kan vara användbar för att skilja polyper från submucosala fibroider baserat på lesionernas vaskularitet (fig. 3). Flera, cirkulära matningskärl är karakteristiska för fibroider, medan en enda matningsartär kan observeras i de flesta polyper. Strainelastografi kompletterar sonografi vid bedömning av intrauterina lesioner. Strainelastografi kan användas för att visualisera den olika styvheten hos endometriella polyper och submucosala leiomyom. Dessutom kan hysterosonografi vara ett viktigt komplement till TVS vid noggrann avgränsning av submucosala och intrakavitära leiomyom (fig. 4). För ytterligare diagnostik kan en 3D TVS kombineras med instillation av saltlösning i livmoderhålan för att särskilja submucosala leiomyom och endometriella polyper. Tredimensionell salinkontrastsonohysterografi kan ge ännu mer information i denna aspekt .
Karaktäristiska drag hos polyper och leiomyom i ultraljudsundersökningar: A) heterogen massa i livmoderhålan – fibroid, B) flera matande kärl, karakteristiskt för fibroider, C) homogen hyperechogen massa i livmoderhålan – endometrialpolyp, D) en enda matande artär som är typisk för polyper
Sonohysterografiska bilder av submucosala fibroider. A) 2-D ultraljudsundersökning som visar en livmoder med ett litet submucosalt fibroid som utgår från den främre väggen (pil). B) 3-D – två fibroider som utgår från livmoderns bakre och främre vägg (pilar)
Den patologi där feldiagnostisering leder till de mest negativa konsekvenserna är det tidigare nämnda leiomyosarkomet. Denna sällsynta maligna tumör är förknippad med mycket dålig prognos för patienten. Det är svårt att skilja mellan benignt leiomyom och malignt leiomyosarkom eftersom de presenterade symptomen är mycket lika. Kliniskt sett är båda fokala massor i livmodern och båda har ofta central nekros. Det finns ingen bilddiagnostik i bäckenet som på ett tillförlitligt sätt kan skilja dem åt, eftersom båda kan uppvisa blandade ekogena och dåligt ekogena delar, central nekros och färgdopplerfynd av oregelbunden kärlfördelning, låg flödesimpedans och hög systolisk topphastighet. I denna situation kan magnetresonans vara till hjälp, men den ger ingen säker diagnos.
I vissa fall ger magnetresonanstomografi (MRT) ytterligare information som ett medel för ytterligare diagnostik hos patienter där ultraljudsfynden är förvirrande. Med en specificitet på 100 %, en noggrannhet på 97 % och en känslighet i intervallet 86-92 % är det en stor allierad vid diagnos av leiomyom. Dessutom är MRT till hjälp vid bedömningen av livmoderns och äggstockarnas anatomi samt vid planeringen av myomektomi. I T1- och T2-MRI-skanningar framträder leiomyomerna som områden med låg eller intermediär signal med skarpa marginaler .
Betydelsen av datortomografi (CT) är tyvärr begränsad av de likartade dämpningsegenskaperna hos fibromer och friskt myometrium; därför kan vissa leiomyomerna förbises. På grund av den överlägsna kontrastdifferentieringen vid datortomografi kan dock förkalkade eller nekrotiska fibroider vara mer synliga än vid USG eller MRT. Leiomyom kan förvränga den normala släta livmoderkonturen och framträda som mjukdelstätheter med central eller perifer förkalkning.
Ultraljudsundersökning är det grundläggande bildgivande testet som bekräftar förekomsten av fibromer och som gör det möjligt att särskilja myom med adenomyos, polyper, tumörer i äggstockarna och gravida livmodern.