Diskussion
Trichotillomani har tidigare klassificerats som en impulskontrollstörning i den fjärde utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) . Detta kriterium, som tillämpades på både vuxna och barn, omfattade en ökad känsla av spänning omedelbart före hårdragning och efterföljande njutning eller tillfredsställelse när håret dras. Många patienter, särskilt barn, beskriver dock inte detta fenomen av spänning och tillfredsställelse i samband med hårdragningen. I de nyligen publicerade DSM-V-kriterierna ingår därför trichotillomani bland ”tvångsneuroser och relaterade störningar”.
Kiplingmetoden, även känd som ”5Ws och 1H”-metoden, är ett systematiskt problemlösningsförfarande där man använder sig av en uppsättning frågor vars svar anses vara grundläggande för att samla in information. Noggrann undersökning och dokumentation av varje aspekt av problemet utförs på ett standardiserat sätt för att säkerställa att all viktig information samlas in. Denna metod har förespråkats när det gäller att närma sig förhållanden där klinisk information kan döljas, t.ex. i fall av fysisk misshandel av barn . Den har aldrig tillämpats vid trichotillomani, andra vanestörningar eller självstympning.
Med tanke på den information som samlats in i denna serie har vi utarbetat 6 specifika frågor som bygger på principen ”5Ws och 1H”. Detta är särskilt användbart för kliniker som inte är bekanta med tillståndet. När de införlivas i en algoritm (fig. (fig.1,1, ,2),2) kan klinikern samla in viktiga kliniska data för att stödja diagnosen trichotillomani. Egenskaperna hos patienterna i vår serie kommer också att ge klinikern en uppfattning om en typisk profil för barn som lider av trichotillomani och därmed möjliga svar på dessa frågor.
Algoritm för tillvägagångssättet för ett barn med icke-skärande håravfall.
Algoritm för den fysiska undersökningen av ett barn med icke-skärande håravfall. * = Hår som inte tvättats på tre dagar före undersökningen; ** = ”Utropstecken” hår och svarta prickar kan också ses vid trichotillomani.
Vår pediatriska kohort uppvisade en markant övervikt av kvinnor. Även när äldre preadolescentbarn (>9 år) exkluderades fanns det fortfarande en kvinnlig dominans. Detta står i kontrast till litteraturen där tidigare pediatriska rapporter visade en jämn könsfördelning . Vi antar att kvinnliga barn kan vara mer benägna att dra sig i håret eftersom de tenderar att internalisera beteendet för att klara av en stressig situation, jämfört med manliga barn som tenderar att externalisera beteendet och agera. De olika copingstrategierna mellan könen kan påverkas av biologiska (till exempel hypotalamus-hypofys-binjureaxeln och serotoninsystemet) och/eller sociala faktorer.
Nagelbitning förekom samtidigt hos endast 5 patienter (15,1 %) men har associerats med trikottillomani hos 15-20 % av barnen i andra pediatriska serier . Komorbid repetitiva stereotypa rörelser, även kallade kroppsfokuserade repetitiva beteenden, har noterats i upp till 42 % av pediatriska trichotillomanier. Det är fascinerande varför ett barn som uppvisar kroppsfokuserade repetitiva beteenden skulle fokusera på hår och inte på andra lättillgängliga kroppsdelar, t.ex. naglarna. Det fanns inga barn i vår kohort som utövade trikofagi, vilket har rapporterats hos upp till 10 % av barnen .
De flesta studier om trichotillomani hittills har främst fokuserat på vuxna och ungdomar och indikerar att den vanligaste debutåldern är i för- eller tidiga tonåren (9-13 år) . Det är dock känt att trichotillomani ofta förekommer i tidig barndom och har rapporterats från så tidigt som 12 månaders ålder . Den högsta åldern vid början av håravfallet i vår kohort var 1-2 år (36 %) med en genomsnittsålder på 5,5 år, vilket tyder på att början av hårplockningsbeteendet också är vanligt i denna yngre förskoleåldersgrupp.
En patients ålder kan påverka mekanismen för hans/hennes hårplockning. Två distinkta typer av hårdragning har beskrivits för trichotillomani: automatisk och fokuserad dragning . Automatisk dragning sker utanför det egna medvetandet, medan fokuserad dragning däremot sker i medvetande och som svar på negativa känslomässiga tillstånd (stress, sorg, ilska eller ångest), intensiva tankar eller behov, eller i ett försök att skapa asymmetri . Barn tillhör oftare den automatiska kategorin och minns därför inte själva dragandet, men kan erkänna att de ”leker med håret” eller har noterats dra i håret i ett trance-liknande, oengagerat tillstånd . Två barn i vår serie observerades aldrig dra i håret utan tvärtom vrida och leka med det. Panza et al. påvisade en utvecklingsprogression av symptomen, med en signifikant ökning av fokuserat hårdragande med stigande ålder, medan det automatiska dragandet förblev konstant. Äldre barn blev mer medvetna om sina hårdragningsdrifter och hade sämre förmåga att avstå från att dra .
Bara 17 patienter (51,5 %) hade föräldrar som faktiskt märkte när deras barns hårdragning inträffade. Det är välkänt att föräldrar sällan märker hårdragningsbeteendet vid trichotillomani hos barn. Även om de gör det tror många inte att deras barns egna handlingar är orsaken till dess håravfall. Det faktum att barn tenderar att dra i håret när de är ensamma eller befinner sig i en avslappnad miljö gör att deras handlingar är ännu mindre uppenbara för människor i deras omgivning . Våra upptäckter av många barn som drog i håret i vila stämmer överens med denna iakttagelse. Intressant nog var det bara två patienter som hade föräldrar som märkte att deras barn faktiskt drog sitt hår under sömnen, men fler föräldrar noterade ledtrådar som hår på eller under sängen, vilket tydde på att dessa patienter också drog sitt hår när de sov. Läkare måste överväga möjligheten av ”sömn-isolerad trichotillomani” eftersom både patienter och föräldrar kanske inte är medvetna om detta fenomen . En undersökning bland dermatologer visade att endast 24 % skulle fråga patienter som förnekar att de drar i håret när de är vakna om de drar i håret när de sover . Om läkarna ställer direkta frågor, t.ex. ”Har du någonsin lagt märke till hår på eller runt ditt barns säng?”, kan det leda till att föräldrarna avslöjar denna anmärkningsvärda iakttagelse. Liknande frågor om synligt hår på kläder eller på golvet etc. kan antyda när hårdragning sker.
Etiologin för trichotillomani är komplex. Utlösare förknippades med uppkomsten av trichotillomani hos 16 barn (48,5 %). Familjerelaterade problem stod för majoriteten av patienternas besvär, vilket stämmer överens med litteraturen . Intressant nog hade 2 barn föräldrar som också drog sitt eget hår, och 1 barn hade föräldrar med Münchhausen syndrom by proxy. Hårdragning hos dessa barn speglade sannolikt föräldrarnas handlingar, vilket understryker att hemmiljön och den nära familjen har ett stort inflytande på ett barns beteende. Patienter med hårdragningsbeteende som utlöstes av det fysiska utseendet tenderade att vara äldre. Att börja i en ny skola, dåliga prestationer, mobbning och ansträngda relationer mellan lärare och elever var orsaker till hårdragning hos 5 barn. I dessa situationer kan därför trichotillomani tolkas som ett symptom på ett underliggande psykosocialt problem hos barnet, snarare än en separat sjukdom.
Gershuny et al. rapporterade en högre prevalens av posttraumatiskt stressyndrom och en historia av traumatiska händelser hos vuxna trichotillomanipatienter. Trichotillomani kan fungera som en form av coping gentemot självlindring hos dessa traumatiserade individer. Den höga prevalensen av associerade stressutlösande faktorer i vår kohort och andra pediatriska serier belyser att stress på liknande sätt spelar en roll för hårplockning i barndomen . Det har föreslagits att hårdragning skulle kunna ge en ”motirritation” mot känslomässig stress . Ändå drar många patienter sitt hår vid tillfällen av uppenbar avslappning när de är ensamma och i en avslappnad omgivning, dvs. i situationer där de inte är direkt utsatta för en stressfaktor . Detta tyder på att stress kan fungera som en utlösande faktor för hårdragning, men att barnet senare kan konditioneras att utföra beteendet i särskilt återkommande icke stressiga situationer, t.ex. när det tittar på TV eller när det ligger i sängen.
Som framhävs i figur 2,2 är hårdragningstestet ett enkelt och lätt utfört test vid sängkanten som är acceptabelt för patienter och föräldrar. En försiktig dragning utövas på en grupp hårstrån (cirka 20) i tre olika områden i hårbotten. Testet anses vara positivt om mer än 5 hårstrån dras ut. Alla patienter i vår kohort hade ett negativt dragtest. Dragtestet är särskilt användbart för att skilja trichotillomani från alopecia areata där patienterna skulle presentera ett positivt test i den aktiva sjukdomsfasen. Om alopecia areata inte befinner sig i den aktiva fasen är pull-testet negativt; dock bör återväxande hår förr eller senare vara synligt. Man bör ompröva en primär diagnos av alopecia areata och misstänka trichotillomani i stället, om testet förblir ihållande negativt eller om återväxande hårstrån inte syns vid serieuppföljningar.
Dermoskopi, som är ett ganska nyligen tillgängligt verktyg för sängen, skulle kunna vara idealiskt för att undersöka hudlesioner hos barn, eftersom det inte medför något fysiskt obehag eller känslomässigt lidande. Dermoskopiska kännetecken för trichotillomani inkluderar upprullade hårstrån med fransiga ändar, korta hårstrån med trichoptilos (delade ändar) och flamhår .
Det stora antalet patienter som gick förlorade i uppföljningen visar på en betydande svårighet i behandlingen av trichotillomani. Oacceptering av diagnosen med efterföljande bristande förtroende för de behandlingar som ges är en viktig faktor för utebliven uppföljning. En av de viktigaste prioriteringarna vid behandling av barn med trichotillomani är därför att övertyga föräldrarna om diagnosen och vinna deras förtroende för en sund och tydlig behandlingsplan. Detta är särskilt viktigt när endast 18 % av de amerikanska dermatologerna i en nyligen genomförd undersökning uppgav att de hade en tydlig förståelse för psykodermatologi . Vi föreslår principen ”5Ws och 1H” som ett sätt att stärka kliniker så att de kan vara säkra på att ställa diagnosen trichotillomani och därefter hantera den.
En behandlingsplan kan formuleras när patienten har utvärderats på ett heltäckande sätt. År 2008 visade Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) att mindre än hälften av de barn som behandlades för trichotillomani hade förbättrats när det gällde deras hårdragningssymtom. Sedan dess har fler bevis framkommit som ger stöd för specifika behandlingsmetoder.
beteendeterapi (BT) är särskilt lovande och utgör ryggraden i behandlingen av trichotillomani hos barn. En randomiserad kontrollerad studie visade att BT ledde till en betydande minskning av hårdragningssymtom hos barn med trichotillomani och att behandlingsvinsterna höll i sig efter behandlingen . Denna avsaknad av återfall hos barn står i kontrast till vuxenstudier för BT, som visade att återfall är vanligt efter behandlingsavbrott, vilket tyder på att behandling av trichotillomani i barn- eller ungdomsåren kan vara förknippad med mer varaktiga resultat än behandling i vuxen ålder . De patienter som förbättrades (oavsett behandlingsmetod) i vår serie tenderade att vara yngre (8/10 eller 80 % var <5 år gamla), vilket tyder på att en yngre ålder vid insjuknandet verkligen är en bra prognostisk faktor. Trots bristen på robust forskning om BT hos mycket unga barn tyder fallrapporter på gynnsamma reaktioner. Svårt hårdragande eliminerades hos ett 2-årigt barn med genomförande av responsprevention bestående av en strumpa över barnets hand och en kort time-out om det oönskade beteendet utfördes . Vår erfarenhet av att använda en ullig leksak är uppmuntrande. Föräldrar rekommenderas att skaffa en ullig leksak med fysiska egenskaper som liknar barnets, i syfte att låta barnet plocka leksakens hår medan det låter sitt eget hår vara ifred. Detta tillvägagångssätt ger barnen en möjlighet att släppa ut sin lust att dra hår utan att utföra det på sig själva . Det bekräftar också diagnosen för föräldrarna eftersom de kan bevittna beteendet i fråga. Hos äldre barn kan användningen av plåster på distala pekfingrar öka medvetenheten om deras hårdragningsbeteende. Sådana enkla beteendeinterventioner är lätta att administrera i den dermatologiska eller pediatriska kliniska öppenvårdsmiljön.
Farmakoterapi för trichotillomani hos barn har visat blandade resultat. Selektiva serotoninåterupptagshämmare är ineffektiva för att minska hårplockningssymptomen i sig, medan opioidantagonisten naltrexon och det atypiska neuroleptikumet olanzapin visar viss effekt . Biverkningarna av dessa läkemedel ger dock anledning till försiktighet när det gäller deras användning som förstahandsalternativ för barn. I motsats till effekten hos vuxna visade en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie ingen nytta av N-acetylcystein (NAC) för behandling av trichotillomani hos barn . NAC-behandling användes utan framgång hos en av våra patienter; detta var en 7-årig flicka som inte svarade på både BT (ullig leksak) och läkemedelsbehandling (melatonin och NAC). Hon hänvisades därefter till en psykiater. En kombinerad behandlingsmetod med BT och farmakoterapi är uppmuntrande, men väntar på validering i ytterligare försök .
Slutsatsen är att många kliniker kan ställas inför ett avskräckande vägspärr när de konfronteras med ett barn med till synes förbryllande icke-skärande håravfall. Denna studie presenterar en mängd information om egenskaper hos barn som lider av trichotillomani. Genom att använda metoden ”5Ws och 1H” för att närma sig håravfall som inte kan förklaras av en somatisk orsak, är kliniker bättre rustade för att samla in viktiga uppgifter och är medvetna om de möjliga resultaten, vilket ger stöd för en eventuell diagnos av trichotillomani. Detta är avgörande för att bättre förstå denna sjukdom, vilket i sin tur kommer att ge klinikerna bättre förutsättningar att hitta en lämplig behandling och vägleda patienten och hans/hennes föräldrar till den. Vår hypotes är att återfall i trichotillomani kommer att vara mindre frekventa om man använder sig av ”5Ws and 1H”-metoden i kombination med en adekvat förklaring till patienter och/eller föräldrar.