Hantering av endoleaks
Endoleaks av typ I och III innebär direkt kommunikation med det systemiska blodflödet och aneurysmasäcken och kräver omedelbar reparation. Typ I endoleckor uppstår antingen vid de proximala (Ia) eller distala (Ib) fästpunkterna och kan ses vid insättning av det första stentgraftet eller vid en uppföljande övervakningsbildundersökning. Eftersom så många som 10 % av patienterna kräver ett nytt ingrepp på grund av endoleckor av typ I som ses på 30-dagars övervaknings-CTA:er, undersöks optimering av den intraoperativa avbildningen. Inledande studier har visat att användningen av Dyna CT, axiella CT-bilder som rekonstrueras från fluoroskopidata, förbättrar den intraoperativa upptäckten av endoleckage av typ I.9 Endoleckage av typ I repareras alltid när de upptäcks. Det första försöket till reparation innebär angioplastik av det drabbade fäststället. Om detta inte är framgångsrikt kan en stent av obearbetad metall placeras över fäststället. Detta görs vanligen med en ballongexpanderbar stent på grund av behovet av stora stentstorlekar med stark radiell kraft. Om detta inte lyckas kan man sätta in ett överlappande stentgraft i den icke-adhärenta delen av stentgraftet.10 Fig. Fig.11 visar ett endoleck av typ Ib hos en patient med ett stentgraft som placerats ~8 månader tidigare. Endoleckan kommer från den högra distala delen av endotransplantatet. Initiala försök gjordes att täta läckan med enbart angioplastik, vilket misslyckades. Därför placerades en Palmaz-stent (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) (fig. 1B) och DSA efter placeringen av stenten visade att endoleckan hade upphört (fig. 1C). Typ I endolekter som uppstår vid den proximala dockningsstället kan dock vara mer tekniskt utmanande, eftersom de vanligtvis uppstår precis distalt från njurartärernas startpunkt, och en öppen reparation kan krävas. Maldonado et al beskrev en serie endoleckor av typ 1 som emboliserades med hjälp av N-butyl-2-cyanoakrylat (n-BCA). Man fick tillgång till endoleakerna med hjälp av en kateter med omvänd kurva vid det proximala fäststället. En mikrokateter fördes sedan in i säcken och n-BCA användes för att embolisera endoleckorna.5
(A) Typ I endoleck. Ett arteriogram visar en endolek av typ I som uppstår från den högra iliakala extremiteten av ett Endologix stentgraft (Endologix, Inc., Irvine, CA). (B) En ballongexpanderbar stent användes för att behandla endoleckan av typ I som sågs vid endotransplantatets högra distala gren. (C) Efter att stenten har satts in. Efter att en Palmaz-stent satts in i endotransplantatets högra distala lem var endoleckan helt löst.
Hanteringen av endoleckage av typ II fortsätter att vara föremål för debatt, och endoleckagefrekvensen för typ II är så hög som 10-25 %.3 Endoleckage av typ II uppkommer från förgrenade kärl som exkluderades från aneurysmasäcken under den ursprungliga placeringen av stent-graftet. Dessa kärl matas sedan in i aneurysmasäcken via retrograd strömning och kommer oftast från arteria mesenterica inferior (IMA) eller arteria lumbalis. Ökat blodflöde in i aneurysmet kan leda till att aneurysmasäcken förstoras, vilket kan öka trycket och orsaka ruptur.11 Det har visats att endoleaks av typ II spontant kan trombosera. Nyligen utförda arbeten har visat att om en endoleck av typ II föreligger utan att aneurysmasäcken ökar i storlek, behövs inget omedelbart ingripande, eftersom denna endoleck spontant kan trombosera. Det har visats att med ökad tid ökar graden av spontan upplösning.12 Andra författare behandlar endoleckor av typ II mer aggressivt, eftersom de kollaterala kärlen kan överföra arteriella tryck in i säcken, vilket kan öka risken för aneurysmaexpansion och ruptur.13
Reparation av endoleckor av typ II sker rutinmässigt via en transarteriell eller translumbar ansats. Ursprungligen behandlades endoleckor av typ II genom att man gjorde embolisering av den matande artären med ett enda kärl. Med hjälp av en mikrokateter emboliserades selektivt det sidokärl som försörjer endoleckan med spolarer nära aneurysmasäcken. Framgångssiffrorna för det transarteriella tillvägagångssättet med ett enda kärl var dock dåliga, och i en studie återkom så många som 80 % av endoleckorna av typ II efter transarteriell embolisering.14 Etiologin bakom emboliseringens misslyckande med att reparera endoleckan härstammar från idén att dessa endoleckor inte försörjs av ett enda kärl utan snarare av ett nätverk av kärl. När en artär som försörjer endoleckan emboliseras kommer andra kärl som kommunicerar med endoleckan att fortsätta att försörja endolecksäcken. Nästa steg för att ytterligare förfina det transarteriella tillvägagångssättet är att föra in mikrokatetern i aneurysmasäcken och med hjälp av en spole embolisera själva säcken och sedan embolisera de försörjande kärlen när mikrokatetern dras tillbaka, vilket innebär att man behandlar endoleckans nidus eller säck samt den viktigaste försörjande artären. Denna teknik har visat resultat som är jämförbara med translumbar endoleckembolisering som diskuteras nedan.15 Fig. Fig.22 visar en endoleck av typ II som upptäcktes på CTA nästan ett och ett halvt år efter den första placeringen av en aorto-uni-iliacal endograft. DSA visade att endoleckan fick inflöde från grenar som utgick från IMA (fig. 2). Postembolisering DSA visade fullständig upplösning av endoleckan med spiraler på plats (Fig. 2D).
(A) Typ II endoleck efter endovaskulär aneurysmreparation. Ett postoperativt datortomografiskt (CT) angiogram som utfördes ungefär ett och ett halvt år efter den första placeringen av endograftet visar kontrast inom aneurysmasäcken. Aneurysmet hade ökat i storlek sedan den tidigare CT som utfördes ett år tidigare. (B) Typ II endoleak-angiografi. Selektiv kateterisering av den övre mesenteriska artären visar att endoleckan av typ II är fylld. (C) Arteriogram av endolecksäcken utfördes från en mikrokateter som har använts för att selektera endoleckan i arteria mesenterica inferior (IMA) via arteria mesenterica superior. (D) Postemboliseringsbilden visar spolarer i endoleaksäcken och IMA.
Ett andra tillvägagångssätt för att reparera typ II endoleaks är via ett translumbalt tillvägagångssätt. Denna teknik innebär att man emboliserar endoläcksäckens nidus, vilket bryter kommunikationen mellan de flera artärer som försörjer endoläckan, vilket leder till mer hållbara resultat.14 Man kommer åt endoläcksäcken med hjälp av fastställda landmärken som bestämts genom tidigare CTA och/eller flush aortografi som gjorts i ryggläge. Translumbar embolisering görs vanligen från vänster (eftersom den nedre vena cava inte behöver korsas), men det är också säkert att utföra högersidig translumbar (transkaval) embolisering.16,17 Patienten placeras i liggande ställning och endoleckan nås via en direktpunktion under fluoroskopisk vägledning. En skidnål (Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA) riktas mot den anterolaterala aspekten av kotkroppen tills nålen går in i aneurysmasäcken. När endoleakhålan nås kommer man att se blodåterföring som kommer från katetern. Kontrastinjektion kan bekräfta att nålen är placerad i säcken och visar ofta de matande kärlen. Spiraler kan sedan användas för att embolisera endoleak-säcken. Det finns två huvudtyper av spolar som kan användas för embolisering: spolar av rostfritt stål eller platina. Spiraler av rostfritt stål ger färre artefakter vid uppföljande CTA, vilket är viktigt vid fortsatt övervakning, men de är styvare än platinaspiraler. Platinslingorna bildar dock ett tätare bo i endoleckan. N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) ”lim” eller Onyx (ev3, Plymouth, MN) kan också injiceras direkt i säcken. Man måste vara försiktig så att flytande embolika inte flödar tillbaka in i matningskärlen, eftersom det kan leda till ischemi eller förlamning av kolonin. Av denna anledning rekommenderas inte endoleakembolisering med trombin eller små partiklar. Från ett translumbralt tillvägagångssätt kan man få direkt tillgång till matningskärlen med hjälp av en mikrokatheter. De matande artärerna kan sedan emboliseras med hjälp av spolarer före embolisering av endoläckssäcken. Translumbar embolisering har visat sig vara mer hållbar än transarteriell endoleaksembolisering med ett enda kärl.14,18
Andra tekniker har försökts för att behandla endoleaks av typ II. Lin et al rapporterade ett fall av robotligering av IMA med hjälp av da Vinci Surgical System utan någon rekanalisering av endoleckan vid 3-månadersuppföljningen.19 Ling et al beskriver utplacering av ett endovaskulärt transplantat med samtidig operativ extraperitoneal dissektion och Onyx för att behandla en endoleck av typ II.20 Zhou et al använde ett liknande kombinerat endovaskulärt och laparoskopiskt tillvägagångssätt för att reparera en endoleck av typ II. Laparoskopi användes för att identifiera den distala IMA, som klipptes kirurgiskt. Angiografi utfördes sedan för att avgöra om endoleckan var fortsatt fylld. I denna fallrapport var aneurysmasäcken fortsatt fylld och ytterligare laparoskopisk dissektion utfördes tills en gren av vänster kolik hittades och klipptes. Kompletterande angiografi visade ingen ytterligare fyllning av endoleckan.21 Mansueto et al har beskrivit en transkatetertranskaval teknik för endoleckembolisering med resultat efter 1 år som är jämförbara med translumbar embolisering.22
Typ III endoleckor orsakas vanligen av en defekt i transplantatmaterialet eller beror på strukturella fel som orsakar separation mellan komponenterna eller otillräcklig överlappning. Dessa endolekter kräver omedelbar reparation eftersom det finns en direkt kommunikation mellan den systemiska cirkulationen och aneurysmasäcken. Reparation av endoleckage av typ 3 innebär att en ny stent-graftkomponent placeras över defekten eller separationen mellan korsningspunkterna. Detta följs ofta av ytterligare angioplastik för att återforma stentgraftets strukturella komponenter.
Typ IV endoleaks ses i allmänhet på aortogrammet omedelbart efter insättning, eftersom patienten är helt antikoagulerad med heparin perioperativt. Dessa endolekter är självbegränsade och försvinner när patientens koagulation återgår till baslinjen.
Typ V endolekter klassificeras som en förstorad aneurysmasäck utan synlig endolekt. Endotension kan kräva konvertering till öppen reparation. Mennander et al beskriver ett icke-operativt tillvägagångssätt för endotension hos fem patienter. Tre av dessa patienter hade en ruptur av aneurysmasäcken men hade ingen retroperitoneal blödning eller hematom.23 I en liten fallserie från Wien beskrevs två fall av typ V endoleckor hos patienter som hade genomgått endovaskulär reparation av thorakala aortaaneurysm. Dessa endolekter behandlades genom att göra om stentgraftplaceringen, vilket gav goda resultat i båda fallen.24 En annan grupp rapporterade tre fall av endolekter av typ V hos patienter som genomgått EVAR för AAA. Författarnas teknik för att reparera endoleckan var att förstärka stentgraftet genom att placera iliac- eller aorticamuffförlängare, vilket gav goda resultat.25