Bakgrund
Bearbetning av begynnande karies innefattar vanligen tidig terapeutisk intervention med hjälp av topisk fluorid och icke-kirurgiska restaureringstekniker, t.ex. tandtätningsmaterial och hartsinfiltration. Användningen och resultaten av dessa tekniker har varit väldokumenterade, och det finns aktuella policys och riktlinjer med rekommendationer för deras användning i tandvårdspraktiken.1-3 Däremot kräver behandling av karieslesioner traditionellt sett ett kirurgiskt ingrepp för att avlägsna den sjuka tandstrukturen följt av placering av ett restaurativt material för att återställa form och funktion. Hinder för traditionell restaurativ behandling (t.ex. beteendeproblem på grund av ålder och/eller begränsad samarbetsförmåga, tillgång till vård, ekonomiska begränsningar) kräver andra alternativa karieshanteringsmetoder.
Topiska silverprodukter, t.ex. silvernitrat och SDF, har använts i Japan i över 40 år för att stoppa karies och minska tandöverkänslighet i primära och permanenta tänder. Under det senaste decenniet har många andra länder som Australien och Kina använt denna förening med liknande framgång.4,5 Som SDF marknadsförs i USA är SDF en 38-procentig silverdiaminfluorid som motsvarar fem procent fluorid i en färglös vätska, med ett pH på 10. Den exakta mekanismen för SDF är inte klarlagd. Teorin är att fluoridjoner huvudsakligen verkar på tandstrukturen, medan silverjoner, liksom andra tungmetaller, är antimikrobiella. Man tror också att SDF reagerar med hydroxyapatit i en alkalisk miljö och bildar kalciumfluorid (CaF2) och silverfosfat som huvudsakliga reaktionsprodukter. CaF2 ger tillräckligt med fluorid för att bilda fluorapatit som är mindre löslig än hydroxyapatit i en sur miljö.6,7 En bieffekt är missfärgning av demineraliserade eller kaviterade ytor. Patienter och föräldrar bör informeras om svartfärgning av lesionerna i samband med applicering av SDF. Helst bör föräldrarna före användning av SDF få se före- och efterbilder av tänder som behandlats med SDF. Nyligen godkände Food and Drug Administration SDF som en anordning för att minska tandkänslighet, och off-label-användning för att stoppa karies är nu tillåten och lämplig för patienterna.8-12
Många kliniska prövningar har utvärderat effekten av SDF för att stoppa och/eller förebygga karies,6,10-33 även om de kliniska prövningarna har en inneboende bias på grund av färgningen (dvs. eftersom skillnaden mellan kontrolltänder och behandlade tänder är uppenbar för forskaren). I studierna dras dock genomgående slutsatsen att SDF faktiskt är effektivare för att förhindra karies6,10-12,17-33 än fluoridlack. SDF rapporteras också ha ungefär 2-3 gånger mer fluorid kvar än vad som levereras av natriumfluorid, tennhaltig fluorid eller syrad fosfatfluorid (APF) som vanligen finns i skum, geler och lacker.28 Dessutom har SDF inte visats minska vidhäftningen av resin- eller glasjonomerrestaurationsmaterial.6,3-37 Användningen av SDF är säker när den används hos vuxna och barn.38-41 Placering av SDF bör följa AAPD:s Chairside Guide: Silver Diamine Fluoride in the Management of Dental Caries Lesions.41 Delegering av applicering av SDF till tandvårdsbiträden eller annan utbildad hälso- och sjukvårdspersonal, enligt vad som är tillåtet enligt delstatlig lag, måste ske på recept eller på order av tandläkaren efter en omfattande munundersökning.
Det slutgiltiga beslutet om sjukdomshantering och applicering av SDF ska fattas av tandläkaren och patienten/föräldern, med erkännande av individers skillnader i sjukdomsbenägenhet, livsstil och miljö.42 Tandläkare är ”skyldiga att tillhandahålla information om de observerade tandhälsoproblemen, arten av eventuell föreslagen behandling, de potentiella fördelarna och riskerna med behandlingen, eventuella alternativ till den föreslagna behandlingen samt potentiella risker och fördelar med alternativ behandling, inklusive ingen behandling”.43 Det informerade samtycket till SDF rekommenderas, med särskild betoning på förväntad färgning av behandlade lesioner, potentiell färgning av hud och kläder samt behovet av förnyad applicering för sjukdomskontroll.41 Noggrann övervakning och beteendepåverkan för att minska individuella riskfaktorer bör ingå i ett heltäckande karieshanteringsprogram som inte bara syftar till att upprätthålla stoppet av befintliga karieslesioner, utan också till att förhindra utveckling av nya karieslesioner.42 Även om det inte har rapporterats någon allvarlig pulpaskada eller reaktion på SDF, bör SDF inte placeras på utsatta pulpor.42 Tänder med djupa kariesskador bör därför övervakas noga kliniskt och röntgenmässigt av en tandläkare.42
SDF, när det används som kariesskyddsmedel, är en ersättningsbar avgift genom fakturering till en tredjepartsbetalare, när den lämnas in med lämplig tandvårdskod som erkänns av American Dental Associations aktuella tandvårdsterminologi44. Ersättningen för detta förfarande varierar mellan olika delstater och försäkringsbolag. Tredjepartsbetalarnas täckning är inte konsekvent när det gäller användningen av koden per tand eller per besök.42 Eftersom det finns en rekommenderad kod för SDF-applikation skulle fakturering av förfarandet med någon annan kod utgöra bedrägeri enligt definitionen i Federal Code of Regulations.45 AAPD stöder utbildningen av tandläkarstuderande, läkare, andra yrkesverksamma inom munhälsovården och deras personal för att säkerställa att de har en god förståelse för lämpliga kodnings- och faktureringsrutiner för att undvika bedrägeri.46