Annie Nakao trodde att hon hade klarat av sin artroskopiska knäoperation. Hon kom hem från operationen på kvällen och mådde bra, hon var till och med glad över att knäet inte gjorde ont. Den före detta journalisten ringde till alla sina vänner och berättade hur bra hon mådde och slumrade sedan in utan att ta den receptbelagda smärtstillande medicinen som läkaren hade gett henne.
Nästa morgon krossades Nakaos goda humör på ett brutalt sätt.
”Jag vaknade upp med full smärta”, säger Nakao. ”Det var så plågsamt att jag inte ens kunde röra benet ett dugg för att ta mig ur sängen.”
Nakao hade lärt sig en snabb, hård läxa som medicinska forskare har bevisat om och om igen: Patienter som använder sin smärtmedicin tidigt och aggressivt efter en operation klarar sig mycket bättre än de som inte gör det. Enligt National Institutes of Health tenderar de som tar sina postoperativa smärtmediciner enligt ordinationen att ha kortare sjukhusvistelser, drabbas av färre kroniska smärtproblem och slutar med att använda färre smärtstillande medel totalt sett än patienter som försöker undvika medicinering.
Men att hantera smärta effektivt efter en operation kan skilja sig från patient till patient. Vilken typ av ingrepp du har, vilket sjukhus du går till och till och med vilken kirurg du arbetar med kan göra skillnad.
Vad ska jag göra före min operation?
Innan du går in för operation vill du sätta dig ner med dina läkare och en lista med frågor. Fråga dem hur mycket och vilken typ av smärta efter operationen (i medicinska termer, postoperativ smärta) som är vanligast med den typ av operation du ska få. Var inte rädd för att ställa detaljerade frågor till ditt läkarteam om vilka typer av alternativ som anläggningen erbjuder för att behandla den smärta du kan känna efter operationen.
”Det finns en enorm variation i hur mycket smärta en patient kommer att känna när han eller hon vaknar upp efter operationen, beroende på vilket ingrepp han eller hon har låtit göra”, säger Jeffrey Swenson, MD, chef för anestesi vid University of Utah Orthopaedic Center. (Anestesiologer som Swenson är specialiserade på att medicinera patienter som genomgår en operation så att de förlorar känseln i det drabbade området – och ibland förlorar medvetandet – tills operationen är över.)
Alla smärtor är relativa. Artroskopisk kirurgi på ett knä – där man använder ett rör, ett synfält och kirurgiska instrument för att ta bort vävnad i knäleden – orsakar ibland olidlig smärta efter operationen, men den innebär i allmänhet mindre smärta än t.ex. en utdragning av en visdomstand. Men ”en rotatorcuffreparation på axeln, till exempel, är förknippad med mycket smärta efter operationen under en till två dagar”, säger Swenson.
På samma sätt kommer olika kirurger, kliniker och anestesiologer att specialisera sig på olika behandlingar och ha olika filosofier om vilka metoder som är bäst för att behandla postoperativ smärta, säger Swenson. ”Gå vidare och fråga dem hur de planerar att behandla din smärta och hur bra de är på att göra det”, säger Swenson. Om du till exempel ska ta Vicodin (ett receptbelagt läkemedel som innehåller hydrokodon och paracetamol) kan du få valet att svälja det i tablettform eller få det via en apparat som levererar medicinen i ditt blodomlopp eller nära ryggmärgen. Ta dig tid att undersöka dina alternativ, och innan du fattar ett slutgiltigt beslut ska du be din läkare svara på alla dina frågor.
För din operation ska du slutligen se till att du förstår din läkares instruktioner om hur du ska äta och dricka. Bedövning som administreras under operationen kan kräva att patienten har en tom mage.
Vad kan jag förvänta mig på operationsdagen?
Många läkare börjar behandla din postoperativa smärta innan operationen ens börjar, antingen med orala smärtstillande medel (läkemedel som tas genom munnen) eller med injicerbara läkemedel (sprutor). Forskning har visat att en förebyggande dos av smärtstillande medel kan förhindra att nervsystemet upplever smärta från traumat av operationen och därmed också minska den postoperativa smärtan. Förebyggande smärtstillande medel ges vanligtvis utöver allmän anestesi eller andra lugnande medel under operationen.
Vad är de vanligaste metoderna som används för att kontrollera postoperativ smärta?
Postoperativ smärta kan behandlas med ett smärtstillande läkemedel eller med en kombination av två eller flera läkemedel. De kan ges oralt (genom munnen), via ett dropp (en slang som förs in i en ven) eller genom injektion. De vanligaste läkemedlen som förskrivs postoperativt är:
- Narkotika som morfin och kodein. Dessa läkemedel, även kända som opioider, dödar smärta och gör dig mycket sömnig.
- Acetaminophen. Ett smärtstillande läkemedel som minskar smärta och feber.
- Kombinationer av acetaminofen och narkotika, till exempel Vicodin eller Percocet.
- Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), till exempel ibuprofen. Dessa läkemedel behandlar irritation, inflammation eller infektion runt ett sår som kan orsaka din smärta.
- Lokala bedövningsmedel. Läkemedel som dämpar känslan av smärta i ett specifikt område injiceras vanligtvis. De gör dig inte sömnig.
Under återhämtningen på sjukhuset får många patienter som får smärtlindrande medel (vanligtvis narkotiska medel) direkt i en ven eller under huden en anordning som gör det möjligt för dem att trycka på en knapp när de känner att de behöver mer smärtlindring; denna åtgärd ger dem ytterligare en dos av narkotikan. Detta kallas patientstyrd analgesi (PCA). Apparaterna kalibreras av sjukhuspersonal till en maximal dos så att patienten inte kan överdosera läkemedlen.
Om du stannar på sjukhuset ett tag efter din operation kan läkarna använda en epiduralkateter. Denna levererar ett kontinuerligt flöde av läkemedel (ofta en kombination av lokalbedövningsmedel och narkotika) nära ryggmärgen samt patientkontrollerade doser för att blockera smärta till nervsystemet. Epiduralkatetern sätts ofta in före operationen för att ge den förebyggande dosen av smärtstillande medel samt kontinuerlig postoperativ lindring i timmar eller till och med dagar efter operationen.
På liknande sätt kan läkare sätta in en kateter för att bilda vad som kallas en ”kontinuerlig nervblockad”. Nervblocket levererar ett lokalbedövningsmedel för att blockera smärtsensationer i nerverna runt det område där operationen utfördes. Enligt vissa studier är epiduralkatetrar och nervblockeringar effektivare för att lindra smärta än orala läkemedel och kan avsevärt minska det illamående och de kräkningar som förknippas med att ta orala narkotiska läkemedel som Vicodin. Även om postoperativa nervblockeringar vanligtvis administreras på en stationär avdelning har vissa kirurger haft framgång med att skicka hem patienterna med nervblockeringarna.
Hur mycket smärta är ”normal” eller okej att känna?
Du ska inte behöva utstå svår smärta någon gång efter din operation. Exakt hur mycket smärta som är okej är svårt att kvantifiera, eftersom alla har olika smärttolerans. Enligt Swenson är det bästa tecknet på korrekt smärtbehandling att kunna sova gott.
”Det är svårt att sätta en siffra på hur mycket smärta som är okej”, säger Swenson, ”Men vad jag säger till patienterna är att om du inte kan sova bekvämt så får du troligen inte adekvat smärtkontroll.”
En del studier visar att extremt lidande av smärta kan fördröja läkningen och försvaga kroppens immunförsvar. Svår smärta kan också vara ett varningstecken på en infektion, så se till att ringa din läkare om du har några tvivel när du återhämtar dig hemma. Ring din läkare om:
- Du inte kan sova på grund av smärta.
- Din smärta ökar snarare än minskar under din återhämtning.
- Du känner att du kan bli beroende av dina smärtstillande läkemedel. (Till exempel om du inte längre har ont, men fortfarande söker läkemedlet.)
Vem bestämmer hur mycket smärtmedicin jag behöver?
Hur mycket smärtstillande medicin du får beror på ditt ingrepp, den behandlingsplan som du och din läkare har kommit fram till och om du kommer att återhämta dig hemma eller på sjukhus. Många läkare anser att patienterna bör hålla sig till en rutin med schemalagda mediciner för att förhindra att smärtan sätter sig och stressar kroppen.
Andra läkare anser att det är okej att låta lite smärta sätta sig innan du tar dina smärtstillande mediciner. Patienter som skickas hem efter en operation får till exempel ofta veta att de ska ta smärtstillande medel ”vid behov”. Eftersom vissa patienter ogillar biverkningarna av smärtstillande läkemedel (narkotiska läkemedel gör ofta att man blir illamående eller förstoppad, till exempel), tar vissa mycket lite medicinering eller försöker göra sig av med den. Tänk dock på att extremt lidande kan försvåra din återhämtning. Kom också ihåg att det tar mellan 20 och 40 minuter för de flesta smärtstillande läkemedel att verka när du väl har tagit dem, så vänta inte med att ta ett piller tills du inte kan stå ut med smärtan.
Hur blir det om jag är opioidtolerant?
Då det idag är vanligare att människor tar narkotiska läkemedel som Lortab eller OxyContin för kronisk smärta, tolererar allt fler människor de opioidläkemedel som vanligtvis används vid postoperativ smärtbehandling. Om du har tagit narkotiska läkemedel regelbundet, se till att diskutera alternativa behandlingar med din läkare och se till att ditt sjukhus är utrustat för att behandla dig.
Det är okej att ta opioider dygnet runt om du har smärta dygnet runt. Men om du hamnar på narkotika för smärta dygnet runt kan du bli något tolerant och behöva högre doser efter operationen än andra som inte har blivit vana.
”Antalet personer som kroniskt använder opioider har skjutit i höjden under de senaste åren”, säger Swenson, ”och de kan bli grovt undermedicinerade efter operationen om de inte behandlas på ett center som specialiserat sig på att behandla dem”.
Hur kan jag undvika illamående och kräkningar efter en operation?
Sk illamående och kräkningar är bland de vanligaste biverkningarna av kirurgi. Meddela din läkare om du är särskilt benägen att drabbas av illamående och kräkningar. Före operationen brukar en narkosläkare tala med dig om eventuell känslighet för läkemedel som du har. Det är bra att uppge om du vanligtvis upplever extremt illamående eller kräkningar efter operationen, så att han eller hon kan välja de optimala läkemedlen som du ska få i operationssalen och efteråt.
Det finns vissa saker som kan göras för att lindra illamående:
Använd intravenös anestesi (bedövningsläkemedel som tas genom en ven) vid operationen i stället för den typ av läkemedel som du andas in.
Undvik att använda läkemedel som du vet gör dig illamående. Vissa personer blir till exempel illamående av Vicodin men inte av Fentanyl och vice versa. Det är värt att testa lite med dina mediciner för att undvika dåliga erfarenheter.
Minska mängden narkotika som tas om möjligt. Använd alternativa läkemedel som bedövningsmedel (t.ex. lidokain), paracetamol, NSAID eller nervblockader).
Begär att din läkare ska ge dig ett läkemedel mot illamående.
Överväg kompletterande behandlingar som stöds av forskning — t.ex. akupunktur — mot illamående och kräkningar. En genomgång av 19 studier tyder på att akupunktur inom sex timmar efter operationen förebygger illamående bättre än placebo. Akupunktur var också lika effektivt mot kräkningar som receptbelagda läkemedel omedelbart efter operationen och upp till 48 timmar senare, enligt rapporten.
Är det kompletterande behandlingar tillgängliga för postoperativ smärta?
Alternativa behandlingar som akupunktur och avslappningstekniker erkänns alltmer som hjälpsamma för att hantera smärta. En studie som publicerades i Journal of Advanced Nursing i oktober 2004 visade att patienter som använde en avslappningsteknik som kallas ”systematisk avslappning” upplevde mindre smärta än patienter som inte gjorde det. Tekniken innebar att varje större muskelgrupp i kroppen slappnades av en efter en och användes på patienterna under de första 15 minuterna efter operationen.
Intervju med Annie Nakao, knäoperationspatient
Intervju med Jeff Swenson, MD, Director of Anesthesia, University of Utah Orthopaedic Center.
Davis, J.J. et al. Preoperativ ”Fentanyl Challenge” som ett verktyg för att uppskatta den postoperativa opioiddoseringen hos patienter med hög opioidkonsumtion. Anesthesia and Analgesia. August 2005: 101(2); 389-395.
Gan, T.J. Postoperativt illamående och kräkningar – kan det elimineras? JAMA. March 13, 2002: 287(10); 1233-1236.
Ke, R.W. et al. A randomized blinded trial of preemptive local anesthesia in laparoscopy, Primary Care Update Ob/Gyns. 1998 Jul 1; 5(4): 197-198.
Rahman, M.H. and Beattie, J. Managing post-operative pain. Pharmaceutical Journal. July 2005; Vol. 275; 145-148.
Rahman, M.H. and Beattie, J. Managing post-operative pain through giving patients control. Pharmaceutical Journal, augusti 2005; Vol 275; 207-210.
Sekar, C. et al. Preemptive analgesia for post-operative pain relief in lumbosacral spine surgeries: a randomized controlled trial. Spine Journal. May 2004; 4(3); 261-264.
Kehlet, H. and Holte, K. Effect of post-operative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001;87:62-72
Wu, C.L. et al. Effekten av smärta på hälsorelaterad livskvalitet under den omedelbara postoperativa perioden. Anesth Analg 2003;97:1078-1085
Klein, S.M. et al. Ambulatory surgery with long acting regional anesthesia. Minerva Anestesiol. 2002 Nov;68(11):833-41; 841-7
Muraski, J.D. et al. Peripheral nerve blocks for post-operative pain. AORN J. 2002 jan;75(1):136-47.
Lee, Anna PhD, MPH, and Mary L. Done, FANZCA The Use of Nonpharmacologic Techniques to Prevent Post-operative Nausea and Vomiting: En metaanalys. Anesthesia and Analgesia 1999;88:1362.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Knäartroskopi.
Roykulcharoen, V. et al. Systematisk avslappning för att lindra postoperativ smärta. Journal of Advanced Nursing. 2004 Oct;48(2):140-8.