1972 kontaktade Tom Ogg en grupp på 100 patienter med dagvård och fann att 31 % åkte hem utan ansvarig ledsagare. 9 % av de patienter som hade bil körde hem själva, medan 39 % hade kört inom 12 timmar och 73 % inom 24 timmar efter operationen. Han rapporterade också om den numera ökända patienten som inte bara körde hem utan även körde en buss med passagerare på en resa på 95 mil samma dag som han opererades. Utöver dessa överträdelser drack 6 % av patienterna alkohol inom 24 timmar. En mindre undersökning från 1978 visade att 23 % av de bilkörande patienterna körde bil inom 24 timmar efter dagkirurgin, medan 20 % konsumerade alkohol under en liknande tidsperiod . En annan undersökning från Förenta staterna visade att 19 % körde bil och 8 % drack alkohol inom 24 timmar . I denna aktuella utgåva av Anaesthesia rapporteras den första stora utvärderingen av patienternas följsamhet till de instruktioner som ges efter dagkirurgi.
Correa och kollegor från Toronto Western Hospital ringde till 750 patienter med dagkirurgi 24 timmar efter operationen. Fyrahundrasextioen av patienterna hade fått allmän anestesi, 254 genomgick övervakad anestesivård (eller medveten sedering) medan 35 hade regional anestesi. Före utskrivningen hade alla fått instruktioner om att inte dricka alkohol eller köra bil under 24 timmar och att en ansvarig vuxen skulle stanna hos dem över natten. Alla patienter åkte hem med en ledsagare, men 4 % hade ingen ledsagare med sig över natten. Av de som regelbundet drack alkohol gav sig 1,8 % hän åt sin vana inom 24-timmarsperioden, medan 4 % av bilägarna körde bil.
Och även om de aktuella resultaten erhölls i Kanada är det troligt att ett liknande mönster skulle observeras i Storbritannien. Bör vi vara oroade av dessa resultat? Visst verkar det finnas en förbättrad trend under åren när det gäller patienternas följsamhet till postoperativa instruktioner, vilket kanske avspeglar den tid som ägnas åt att vidarebefordra denna information. Skriftliga instruktioner har tidigare visat sig öka patienternas följsamhet jämfört med enbart muntliga råd ; alla patienter i den aktuella studien fick både muntliga och skriftliga riktlinjer. Förutom att glömma eller missförstå instruktioner kan patienterna medvetet strunta i dem, och det finns vissa tecken på att några få väljer att göra det . Patienterna kan vara mer benägna att ignorera instruktioner om de inte förstår riskerna eller om de anser att råden är olämpliga. Det skulle också vara intressant att veta hur ofta operationen ställs in på den föreslagna operationsdagen på grund av att en patient medger att han eller hon inte kan uppfylla de postoperativa kraven. De flesta dagavdelningar, inklusive min, skulle inte fortsätta med anestesi om patienten inte kunde ordna en lämplig ledsagare eller hade för avsikt att köra hem. Sådana avbokningar förekommer ibland, även om de sällan rapporteras. Vi måste vara säkra på att en sådan dramatisk åtgärd är motiverad.
Sjukhusmiljön är mer skyddad än omvärlden och att skicka hem patienterna med en ledsagare verkar klokt, men man vet lite om värdet av en vårdgivare efter denna tid. En patient som behöver hjälp kommer sannolikt att dra nytta av en assistent som finns i närheten, men kan mycket väl klara sig säkert i dennes frånvaro. En patient med funktionshinder kan upptäckas av en partner som sover i samma säng eller rum, men skulle nästan säkert förbli oupptäckt av en vän som sover någon annanstans i huset, men båda skulle vara acceptabla ledsagare! Sådana dramatiska händelser är ytterst sällsynta och forskning skulle kunna vara till nytta om man undersökte hur stor roll ledsagare faktiskt spelar för att garantera patientens säkerhet, snarare än bekvämlighet.
Det finns lika lite bevis för alkoholkonsumtion efter anestesi. I en studie med frivilliga försämrade både tiopenton och alkohol oberoende av varandra en rad psykomotoriska funktioner . Det var dock endast kroppssvagheten och patientens känsla av yrsel som ökade i större utsträckning hos frivilliga som konsumerade motsvarande 2½ liter öl 4 timmar efter en induktionsdos av tiopenton jämfört med dem som inte hade fått någon tidigare anestesi . I en liknande undersökning förstärktes inte effekterna av alkoholkonsumtion av tidigare administrering av lugnande doser av midazolam eller midazolam-fentanyl. Det finns få belägg för andra bedövningsmedel. Även om alkohol kan förstärka de deprimerande effekterna av kvarvarande anestesi finns det inga belägg för att detta sker i farlig omfattning (särskilt efter sedering). Det kan vara mer logiskt att råda patienterna att minska sin alkoholkonsumtion i stället för att undvika den helt och hållet. Många anestesiologer har tillämpat en sådan policy på sig själva, med god effekt.
Körning är den aktivitet som mest sannolikt kan orsaka allvarlig skada för patienten (och andra), så meningsfulla råd är därför viktigast. ”Officiell” rådgivning är anmärkningsvärt bristfällig. Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) erbjuder ingen vägledning om körförmåga efter anestesi, eftersom det ”endast är ett tillfälligt tillstånd” (personlig kommunikation). Försäkringsbolagen avråder från att köra bil, men hänvisar detaljerna till den ansvariga läkaren eller sjukhuset. De flesta dagavdelningar råder patienterna att inte köra bil under 24 timmar, men vissa föreslår 48 timmar. Detta råd skiljer sig inte mycket från det som förespråkades för nästan 30 år sedan, trots betydande förbättringar av de tillgängliga läkemedlen. De föreslagna gränserna är bekvämt nog runda tal, vilket innebär att de ursprungliga riktlinjerna har ett godtyckligt inslag. Är detta råd fortfarande lämpligt och i vilken utsträckning är det evidensbaserat?
1983 visade Herbert och medarbetare att reaktionstiden vid val och patientens bedömning av koordinationen fortfarande var nedsatt i viss utsträckning den andra postoperativa dagen efter elektiv bråckreparation . Anestesin bestod av premedicinering med diazepam, induktion med tiopenton och underhåll med halotan – lustgas, vilket knappast är en modern dagbedövning. Många forskare har visat att liknande mått på psykomotorisk prestation återgår till de värden som gällde före operationen inom 2-5 timmar efter anestesi med propofol, isofluran, sevofluran eller desfluran . Dessa grundläggande tester återspeglar dock kanske inte körförmågan på ett korrekt sätt.
En del forskare har använt sofistikerade körsimulatorer för att bedöma postoperativ återhämtning, men de har i allmänhet tittat på anestesimedel isolerat. Korttila och medarbetare rekommenderade körförbud under 24 timmar efter en enda anestesidos av antingen methohexiton eller tiopenton. Detta råd baserades på hur allvarlig den försämring som registrerades efter 8 timmar, då testet avslutades . Något bättre resultat observerades med de kortverkande induktionsmedel som fanns tillgängliga vid den tiden, propanidid och Althesin, där simulerad körning återgick till det normala inom 8 timmar eller mindre . Det var oroande att man observerade att patienternas uppfattning om sin körförmåga förbättrades snabbare än deras faktiska körförmåga . Med hjälp av liknande metoder drogs slutsatsen att man inte bör försöka köra bil förrän minst 7 timmar efter en kort (< 5 min) period av anestesi som inducerats och bibehållits med antingen halotan eller enfluran . Förvånansvärt lite arbete har utförts om körförmåga efter moderna ”dag-case”-anestesier. Psykomotoriska funktioner som är relevanta för bilkörning visade sig vara minimalt nedsatta vid en propofolkoncentration i blodet på 0,2 µg.ml-1. Denna grad av försämring visade sig vara jämförbar med den som orsakas av en alkoholkoncentration i blodet på 20 mg.100 ml-1, den högsta lagliga gränsen för körning i Sverige och en fjärdedel av den nuvarande gränsen för körning i Förenade kungariket. Efter en 1 timmes anestesi med ett konstant propofolmål på 6 µg.ml-1 bör propofolkoncentrationen i blodet ha sjunkit till 0,2 µg.ml-1 inom mindre än 4 timmar (simulering baserad på nuvarande Diprifusor®). Inget liknande arbete tycks ha utförts med moderna inhalationsanestetika.
En ännu snabbare återhämtning skulle förväntas efter sedering, en teknik som användes hos 36 % av de patienter som Correa m.fl. kontaktade. Sederande doser av fentanyl, midazolam eller propofol, som gavs ensamma eller i kombination, gav liknande depressiva effekter som måttliga mängder alkohol , även om försämringen inte längre var uppenbar inom 2-3 timmar. Simulerad körning var opåverkad inom några minuter efter att ha fått Entonox för analgesi under en sedering vid en sedering av sigmoidoskopi .
Bör råd om körning ändras? De senaste uppgifterna tyder på att detta är en möjlighet, särskilt efter sedering, men det tillgängliga bevismaterialet är mycket begränsat. Det är ett stort steg mellan simulerad och verklig körning. Dessutom har de flesta studierna inte exakt återspeglat typisk anestesipraktik, och de har inte heller tagit hänsyn till effekterna av analgetika, sömnbrist på grund av ångest före operationen och operationens obehag. Rationella råd om de farliga effekterna av andra depressiva läkemedel har erhållits från olycksstatistik . Det finns få rapporterade olyckor där patienter har kört bil efter anestesi, men antalet olyckor är relativt litet och därför otillförlitligt. Om inte fler patienter struntar i de nuvarande riktlinjerna kan vi inte vara säkra på att detta är en säker metod, men vi kan inte riskera att ändra våra råd om vi inte vet att alternativet är säkert. Kanske borde vi vara tacksamma för att så många patienter följer de något godtyckliga riktlinjer som för närvarande utfärdas.