INLEDNING
Osteomyelit (OM) är ett inflammatoriskt tillstånd i benet som involverar märghålan och den intilliggande cortexen. Den förekommer oftare i underkäken än i överkäken och är ofta förknippad med suppuration och smärta.1 De osseösa utrymmena är vanligtvis fyllda med exudat som kan leda till pusbildning. Kronisk osteomyelit kan vara resultatet av en obehandlad akut mild inflammation eller uppstå utan en föregångare. När osteomyelit uppstår i underkäken är den vanligen mer diffus och utbredd.1-6 Enbart klinisk undersökning räcker ofta för att diagnostisera kronisk osteomyelit i underkäken på grund av sjukdomsförloppet och suppurationen.1,2 Vid kronisk osteomyelit kan man se en röntgengenomskinlig omskriven bild som kapslar in centrala radioaktiva sekvenser, samt röntgentätheter i det omgivande benet på grund av en lokal osteogen reaktion.7 Patienter som uppvisar aktiv kronisk osteomyelit kräver vanligtvis långvarig antibiotikabehandling och kirurgiskt ingrepp.7 Behandlingen kräver både antibiotikabehandling och kirurgisk debridering, vilket innebär att det nekrotiska benet måste avlägsnas helt tills det underliggande benet börjar blöda.7 Även om de flesta fall av OM i käkarna är resultatet av dentalt ursprung är andra infektionskällor möjliga.2 Även om primär OM efter extraktion av parodontalt involverade tänder är sällsynt är det dock ett bekymmer för både patient och tandläkare. Följande fallrapport beskriver presentationen av OM och hur den hanterades.
Figur 1. Röntgenbild före utdragning bekräftade förekomsten av en djup parodontalficka distalt från den vänstra nedre kindtanden.
Figur 2. Röntgenbild efter utdragning som visar den icke-härdande tandfickan.
Figur 3. Röntgenbild som visar förekomsten av en sekvestrum i foten.
Figur 4. Röntgenbild, 3 månader efter operationen, visar benkonsolidering i foten.
Figur 5. Histopatologi av kronisk osteomyelit (H&E x 400). Observera det oregelbundna fragmentet av devitaliserat ben. Detta är omgivet av tät fibrös vävnad som är kraftigt infiltrerad av lymfocyter, plasmaceller och några få granulocyter.
FAKUSBERÄTTELSE
En 62-årig kvinna hänvisades till vår klinik för behandling av kronisk infektion och smärta efter utdragning av den vänstra mandibulära andra kindtanden under lokalbedövning av hennes allmäntandläkare. Hon var vid gott allmänt hälsotillstånd och hade ingen historia av narkotikaanvändning. Hennes röntgenundersökning före extraktionen bekräftade förekomsten av en djup distal parodontal ficka (figur 1). Hon utvecklade sedan smärta, kronisk infektion och flytningar efter extraktionen (figur 2). Hon återvände till sin allmänna tandläkare som ordinerade amoxicillin 500 mg var 8:e timme i 10 dagar. Efter flera besök hos sin tandläkare och utan att hennes symtom minskade efter fem månader hänvisades hon till vår klinik.
Intraoral klinisk undersökning visade att den vänstra mandibulära andra kindtandens ficka hade kronisk infektion och illaluktande flytning. Ett prov av denna vätska samlades in för odling och antibiotikakänslighet. Odlingen var positiv för non-A non-D streptokocker som var känsliga för cephalexin. Radiografisk undersökning bekräftade förekomsten av en sequestrum i foten (figur 3).
Med tanke på den kliniska och radiografiska presentationen ställdes diagnosen kronisk osteomyelit och patienten planerades för operation. Efter allmän anestesi, förberedelse, drapering och packning av orofarynx; en klaff reflekterades och sequestrum avlägsnades med en curette. Fickan rengjordes och spolades. Icke vitalt nekrotiskt ben rakades bort med hjälp av en rund borr tills vitalt ben framträdde (vilket bekräftades kliniskt genom benblödning). Läsionen skickades till patologilaboratoriet och deras rapport bekräftade diagnosen kronisk osteomyelit. Patienten fick cephalexin och metronidazol 500 mg var sjätte timme i två veckor. En röntgenbild som togs 3 månader postoperativt visade benkonsolidering av foten (figur 4). Patienten har varit symtomfri sedan den kirurgiska behandlingen och antibiotikabehandlingen avslutades.
DISKUSSION
Osteomyelit kan bero på en direkt utbredning av en pulpainfektion eller parodontal infektion utan att det bildas ett granulom eller på en akut exacerbation av en periapikal lesion. Den kan också uppstå efter penetrerande trauma eller olika kirurgiska ingrepp. Det är vanligt att infektionen sprider sig till intilliggande mjukvävnad och fasciella utrymmen, och de kliniska symtomen är ofta svullnad, smärta och suppuration. Följderna av den inflammatoriska processens transkortikala utbredning kan omfatta kortikal förstörelse, fistelbildning och periostal reaktion. Dessa förändringar kan utvärderas med hjälp av bildteknik.5
Histopatologi: Benpatologin uppvisar olika former, beroende på den infekterande mikroorganismens virulens, värdens förmåga till effektivt immunsvar och typen av reaktion i de periostala och osseösa vävnaderna. Kronisk osteomyelit histopatologi visar oregelbundna fragment av devitaliserat ben omgivet av tät fibrös vävnad kraftigt infiltrerad av plasmaceller, lymfocyter och endast ett fåtal granulocyter (figur 5).
Imaging.Lämplig utvärdering av radiografiska typer av osteomyelit är nödvändig för behandlingsplanering. Kazunori Yoshiura6 klassificerade mandibulär osteomyelit i fyra grundläggande mönster, som lytiska, sklerotiska, blandade och sequestrum-mönster. Vårt fall uppvisade det sistnämnda mönstret. I vissa fall kan datortomografi eller scintografi vara nödvändigt.1
Presentation: Patienterna kan ha svullnad i ansiktet, ömhet och smärta (lokaliserad), dränerande bihålor, suppuration, tandförlust, eventuell bildning av nekrotiska benfragment och låg feber. Nytt ben och munslemhinna kommer ibland att regenerera under sequestra, troligen på grund av aktivering av periostala osteoblaster. Enligt Reinert6 kan enbart klinisk undersökning räcka för att diagnostisera kronisk osteomyelit i underkäken, särskilt i början av sjukdomen. De radiografiska kännetecknen för den osteomyelit som presenterades var ett radiotransparent område som omgav en central bensekvestrum och radiopacitet i det omgivande benet. På grund av patologins egenskaper och den kliniska anamnesen fanns det inget behov av andra undersökningar.
Predisponerande faktorer. Virusfeber (t.ex. mässling), malaria, anemi, undernäring och tobaksbruk har visat sig bidra till utvecklingen av osteomyelit.
Hantering: Behandlingsmålen omfattar reversering av eventuella predisponerande tillstånd, långvarig antibiotikabehandling. Enbart antibiotikabehandling är inte tillräckligt för behandling av osteomyelit, eftersom den devitaliserade benvävnaden i kombination med kapseln av den omgivande fibrösa bindväven skyddar mikroorganismerna från läkemedelsverkan. Kortikotomi kan användas som behandling, och om det inte är effektivt kan benresektion göras som ett mer radikalt alternativ. En aggressiv behandling kan dock leda till funktionsförlust, exponering av den inferiora alveolärnerven och problem när det gäller rekonstruktionen.7 Höga doser antibiotika bör åtfölja all aggressiv kirurgisk behandling. Vissa författare anser att penicillin G är det bästa läkemedlet, följt av klindamycin.7 Eftersom de flesta osteomyelitinfektioner är polymikrobiella orala floror (främst fakultativa streptokocker, Bacteroides spp, Peptostreptococcus och Peptococcus) omfattar antibiotikabehandlingen penicillin, metronidazol och klindamycin. Operativa ingrepp, t.ex. sequestrektomi, dekorticering, avlägsnande av icke livskraftigt ben (t.ex. mandibulektomi eller maxillektomi) och tandextraktioner, är också nödvändiga. Ett brett snitt för att avlägsna all sjuk vävnad samt primärt stängning av det kirurgiska såret utförs för att säkerställa en lyckad operation.7
SAMMANFATTNING
Denna artikel beskriver presentationen av OM och presenterar en fallrapport som beskriver patientens behandling och resultat.
-
- Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. CT evaluation of mandibular osteomyelitis. Indian J Radiol Imaging. 2005;15:447-451
- Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Primary chronic osteomyelitis in childhood and adolescence. En retrospektiv analys av 11 fall och genomgång av litteraturen. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
- Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
- Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Kronisk återkommande multifokal osteomyelit: Fem års resultat hos 14 patientfall. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
- Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the mandible. En fallbeskrivning. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
- Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. Värdet av magnetisk resonanstomografi vid diagnos av osteomyelit i mandibula. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
- Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Kombinerad behandling med antibiotikabehandling och kirurgi av kronisk osteomyelit i underkäken: en fallrapport. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.
BIOS
Dr Motamedi är professor vid OMS-kliniken och Trauma Research Center, Baghyatoolah Medical Sciences University (BMSU), Teheran, Iran. Han kan nås påDenna e-postadress skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den..
Dr. Shams, DMD är biträdande professor vid OMS-kliniken, Baqiyatallah Medical Sciences University, Teheran, Iran.
Dr. Azizi är biträdande professor vid patologiavdelningen, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teheran, Iran.
Dr Ardakani arbetar vid sjukhuset för tandvård, tandkliniken, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teheran, Iran.