Författare: Författare: Cassandra Mackey, MD (EM Resident Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) och Christine Kulstad, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Redigerad av: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) och Brit Long, MD (@long_brit)
Välkommen till Quality Corner, en emDocs-serie som utvärderar svåra fall och potentiella områden för förbättring. De fall som beskrivs nedan är baserade på ED-avvikelser, med alla identifierande detaljer borttagna, och är begränsade till vad som dokumenterades i journalen.
Fall 1 – Perianal/Perirectal abscess
En 45-årig man med tidigare sjukdomshistoria av diabetes presenterade sig med rodnad, svullnad och smärta runt sitt rektum. Han hade inga systemiska symtom som feber, illamående eller illamående och hans vitala tecken var inom normala gränser. Fysisk undersökning var normal med undantag för en golfbollsstor abscess nära rektum. Hans laboratorieprover var okej. Allmänkirurgin konsulterades och dränerade abscessen vid sängen. De rekommenderade uppföljning på kliniken om en vecka och att skriva ut patienten med antibiotika.
Patienten återkommer några dagar senare med förvärrad smärta och dränering från platsen. Han hade ett större svullnadsområde och den överliggande huden var nu degig. Granskning av hans första besök visade att patienten på grund av missförstånd vid utskrivningen hade skrivits ut utan antibiotika. Allmän kirurgi konsulterades återigen och patienten fördes till operationssalen. Han har setts igen för återkommande abscesser på grund av bildandet av en fistel.
Falldiskussion
Detta fall belyser farorna med överlämningar, med en miss för ordinationen av antibiotika. Men jag lämnar den omfattande diskussionen till en annan gång och fokuserar istället på perianala och perirektala abscesser. Att diskutera hanteringen av dessa får det att verka okomplicerat, men när man har en patient framför sig är det mindre enkelt.
Perianala abscesser börjar med infektion av analkryptkörteln, vanligen polymikrobiell. En perianal abscess uppstår när den infektionen drar sig ner till den perianala huden och visar sig som en ytlig, öm massa nära anus. När infektionen drar sig till något annat utrymme – intersphincteriskt, ischiorectalt eller supralevatoriskt – uppstår en perirektal abscess1. Detta är en av de få återstående situationer där en digital rektalundersökning (DRE) är kritisk, eftersom en intersphincterisk eller supralevatorisk abscess kan ha små eller inga yttre fynd men vara palpabel på DRE. En isolerad perianal abscess är den enda typ av abscess som kan behandlas adekvat i ED2. Det är viktigt med kirurgisk remiss på grund av att det ofta bildas fistlar. Det rekommenderas faktiskt att göra snittet så nära anus som möjligt så att om en fistel bildas blir den så kort som möjligt3. Perirektala abscesser bör dräneras av kirurger i operationssalen. Hur kan man se om det finns en abscess? I allmänhet är dessa abscesser förknippade med mer systemiska symtom. Intersphincteric och supralevator är inte synliga externt, så avbildning är avgörande för både diagnos och för att fastställa infektionens omfattning.
Hur är det med antibiotika?
Antibiotika är inte nödvändigt vid enkla perianala abscesser hos friska patienter. Packning av abscesshålan har inte heller visat sig vara till någon hjälp3. Antibiotika bör ges till patienter med hög risk för komplikationer, t.ex. äldre patienter, diabetespatienter, immunsupprimerade patienter, betydande cellulit kring området och patienter med systemiska symtom. Vissa författare förespråkar faktiskt intravenös antibiotika, kirurgisk konsultation och intagning för denna grupp2. Är detta rimligt för alla patienter? Bildbehandling, vanligen en datortomografi med intravenös kontrast, bör utföras på de flesta av dessa patienter för att avgöra om det finns en perirektal abscess, och i så fall är det lämpligt med inläggning och dränering på operationssalen. En diabetisk eller äldre patient utan systemiska sjukdomstecken och med god uppföljning skulle kunna skrivas ut med orala antibiotika, t.ex. amoxicillin-klavulanat eller ciprofloxacin/metronidazol1 , och tydliga instruktioner om att återkomma om det blir sämre.
Take Home Points
- Enkla perianala abscesser kan dräneras på akutmottagningen med hänvisning till kirurgi.
- Oro för perirectal abscess motiverar bilddiagnostik, vanligtvis CT med IV-kontrast.
- Perirektala abscesser bör dräneras på operationssalen.
- Giv antibiotika till patienter med hög risk för komplikationer.
Fall 2 – Pneumomediastinum
En 50-årig kvinna med PMH av cancer med lungmetastaser presenterade sig med bröstsmärta och dyspné. Hennes hjärtfrekvens var 112, men hon hade i övrigt normala vitala tecken, inklusive syremättnad. Fysisk undersökning var okej, förutom takykardi, som också fanns på EKG som sinustakykardi. Hon tog rivaroxaban enligt ordination. CMC, BMP och troponin var oförändrade jämfört med utgångsläget. En CXR togs fram på grund av bröstsmärta och dyspné, och den preliminära avläsningen som gjordes av röntgenläkaren var oförändrad jämfört med den tidigare CXR för två veckor sedan. Hon fick ytterligare smärtstillande läkemedel och skrevs ut hem med diagnosen bröstsmärta från metastatiska lesioner.
Tolv timmar senare kallades patienten tillbaka för onormal CXR, nämligen för förekomst av pneumomediastinum. Hennes vitala tecken och undersökning var likartade, med en ytterligare anamnes om en förvärrad hosta inhämtad. Bör ytterligare tester eller behandling beställas? Vad bör patienten göra vid denna tidpunkt?
Falldiskussion
Detta är ytterligare en påminnelse om att titta på alla dina egna röntgenbilder! För dem som arbetar på akademiska centra kan det hända att du har mer erfarenhet av att läsa CXR-bilder än nattskiftets AT-läkare. Pneumomediastinum kan vara spontant eller sekundärt till underliggande lungsjukdom (t.ex. astma, KOL), trauma, malignitet, långvarig hosta eller kvävning eller iatrogen skada4. Typiska symtom är bröstsmärta och andfåddhet, vilket vår patient visade, men tillståndet kan också visa sig med röstförändringar, subkutan luft och det svårfångade Hamman-tecknet – ett knastrande ljud med hjärtcykeln. Den mycket olyckliga patienten kan uppträda på samma sätt som en tamponad, eftersom luften kan komprimera det venösa återflödet till hjärtat, men de flesta patienterna är hemodynamiskt stabila4.
Den slutliga röntgenläsningen föreslår CT thorax om det är kliniskt indicerat. Är det så? För den här patienten med en trolig orsak till sitt pneumomediastinum – anamnes på malignitet med frekvent hosta – är det osannolikt att ytterligare tester hjälper. För en patient med en traumatisk orsak eller en inte helt definierad etiologi skulle CT hjälpa till att utesluta andra problem som kräver ingrepp, t.ex. esofagusskada5. Om diagnosen eller orsaken är oklar kan CT thorax vara till hjälp6.
Behandlingen är konservativ. Analgetika bör ges för att behandla smärta, och man bör försöka dämpa hosta. Dessutom bör patienten rådas att undvika Valsalva-manövrer. Syrebehandling ges ofta för att påskynda absorptionen av den mediastinala luften4. Det finns inga tydliga evidensbaserade rekommendationer för disposition. Patienter med traumatiska skador kommer sannolikt att läggas in för observation. Instabila patienter kräver en thoraxkirurgisk konsultation för eventuell VATS, och kraschande patienter kan till och med behöva en thorakotomi4. Spontana, och andra icke-traumatiska patienter, kan skickas hem om de är stabila Detta är ytterligare ett tillfälle för delat beslutsfattande.
Take Home Points
- Läs dina egna röntgenbilder.
- Konservativ behandling rekommenderas för hemodynamiskt stabila patienter med pneumomediastinum.
- Överväg thorax CT vid traumatisk skada som orsakar pneumomediastinum.