Ålder och kön
Den genomsnittliga åldersgruppen i vår studie är något äldre än den (3-6) år som rapporterades i den internationella samarbetsstudien Multi-Institutional International Collaborative Study (CALLME1) av Middle East Childhood Cancer Alliance (MECCA), i vilken de omfattade 33 personer.8 %6 , äldre än vad som konstaterades i USA med (1-4) år som omfattade (42,9 %)11,12 , och en internationell studie som omfattade 184 länder där den högsta åldern var (0-4) år13 , men låg nära den ålder som rapporterades i studien i Teheran med en genomsnittsålder på 5,5 år14 och en brasiliansk studie där den genomsnittliga diagnosåldern var 6,3 ± 0,5 år15. Könsfördelningen M/F i vår studie var (1,56:1) vilket var något högre än i CALLME1-studien (1,4:1), den amerikanska studien (1,35:1), den internationella studien (1,4:1) och Teheranstudien (1,32:1), men lägre än vad som konstaterades i den brasilianska studien (1,9:1), men det fanns ingen signifikant skillnad (P > 0,05) när man jämförde vår studie med alla tidigare studier.
Symtom, FBC och organomegali
De flesta patienterna presenterade systemiska symtom (74,9 %) vilket liknar Teheranstudien där patienterna hade feber (51,2 %), organomegali (31,4 %) och blekhet (19,2 %) och den brasilianska studien som fann att hepatomegali, splenomegali, feber och lymfadenopati var de vanligaste kliniska dragen. De flesta patienterna (42,6 %) i vår studie behövde mer än 4 veckor för att få sin diagnos, vilket liknade CALLME1-studien där man fann att den genomsnittliga tiden före utvärdering var 1,35 månader. I vår studie behövde dock 25,9 % av patienterna mindre än 2 veckor för att bli utvärderade.
Att ha systemiska symtom, anemi som vanligtvis är allvarlig, låga trombocyter, lymfadenopati och hepato-splenomegali var de vanligaste iakttagelserna hos de flesta av våra patienter, vilket är likartat med många andra studier, men med olika prevalens, t.ex. i CALLME1-studien, där prevalensen var för feber (75 %).5 %), blekhet (79,2 %), lymfadenopati (62,6 %) (P = 0,0001 jämfört med vår studie), hepatomegali (59.5 %) och splenomegali (60,8 %), och den brasilianska studien där prevalensen var för anemi (85 %) med (35 %) med allvarlig anemi med Hb < 7 g/dl (P > 0,05), lågt antal blodplättar på mindre än (100 × 109 celler/L) hos (65 %) av patienterna med (10.5 %) med ett trombocytantal på mindre än (20 × 109 celler/L) (P = 0,0177), lymfadenopati (43,4 %) (P = 0,0003 när man jämför dessa siffror med vår studie), hepatomegali (63 %) och splenomegali (57,8 %). Vår studie hade signifikant högre prevalens av ovan nämnda faktorer vid jämförelse med dessa studier.
Den mest frekventa gruppen med hemoglobinnivå i vår studie var (11-7 g/dL) och gruppen med trombocytantal var (50-150 × 109 celler/L). Dessa låg inom intervallet för CALLME1-studien där den genomsnittliga hemoglobinnivån var (7,9 g/dL) och trombocytantalet i genomsnitt var (66,1 × 109 celler/L) och den brasilianska studien där den genomsnittliga hemoglobinnivån var (8,24 g/dL). Högt WBC-antal hittades dock endast hos hälften av vårt urval, vilket liknar det som hittades i den brasilianska studien där det genomsnittliga WBC-antalet vid diagnosen var (31,8 × 109 celler/L).
ALL har många faktorer för en negativ prognos, t.ex. högt WBC-antal vid presentationen, CD10-negativitet, lymfadenopati och att man har en extra-medullär sjukdom1. De flesta patienterna i vår studie hade antingen onormalt antal trombocyter eller låg hemoglobinnivå när diagnosen ställdes med endast (2,0 %) av patienterna hade normala nivåer för båda, vilket innebär att de kan användas när patienter som presenterar ALL spekuleras i kristider som kriget i Syrien för att prioritera patienterna; Våra resultat liknar det som hittades i Brasilien där (4 %) av patienterna hade normal FBC (P > 0,05 när man jämför med denna studie). Positiva fynd på CXR hittades hos (18,4 %) i vår studie vilket var högre än vad som hittades i den brasilianska studien (11,8 %) (P > 0,05 vid jämförelse med denna studie). Andra prognostiska faktorer är ålder, kön och ras1. Patienter i den äldre åldersgruppen (10-14 år) visade sig ha en sämre prognostisk risk (85,7 % av dem hade hög risk). De flesta studier visade dock en god prognos för åldersgruppen (1-9)1.
Andra variabler
Totalt sett var föräldrarnas utbildningsnivå låg hos ALL-patienterna eftersom mer än hälften av fäderna och mödrarna hade låg utbildningsnivå. Positiv familjehistoria i vår studie var lägre än i studien i Teheran (16,3 %) (P > 0,05). I vår studie hade högriskpatienterna mer positiv familjehistoria, men mer negativ CD10 och högre prevalens av L2. Dessutom var L2 också korrelerat med mer negativ CD10, högre utbildningsnivå hos föräldrarna och sämre prognostisk risk. Detta resultat liknar en studie där man fann att mödrarnas höga utbildningsnivå var förknippad med högre risk för ALL16.
T-ALL och lymfadenopatier var vanligare hos män (82,5 % av T-ALL-fallen var män). Männen krävde dock en kortare tid före utvärdering, vilket kan återspegla att symtomen kan ha varit allvarligare hos männen. T-ALL, högriskkategori och L2 förekom också oftare hos de äldre patienterna, vilket återspeglar en sämre prognos hos dessa patienter. Högt antal WBC vid diagnosen, hög risk och fler fynd på CXR hittades oftare hos T-ALL-patienter än hos B-ALL-patienter, men lägre hemoglobin hos B-ALL-patienter var vanligare än hos T-ALL-patienter. L2 hittades också oftare hos T-ALL-patienter.
T-ALL är känt för att drabba män mer än kvinnor, vilket kan förklara att det var korrelerat med en högre risk att vara man17 även om L1 och L2 drabbade båda könen lika mycket i vår studie (P > 0,05), och L2 var också korrelerat med en sämre prognos. FAB-klassificering hos våra patienter visade en högre frekvens av L2 och L3 (P = 0,0001 vid jämförelse av vårt resultat med andra studier) i jämförelse med CALLME1-studien där FAB-klassificeringen var L1 = 77,4 %, L2 = 20,4 % och L3 = 21 %, och med en brasiliansk studie L1 = 83 % och L2 = 17 %15 , men L1-incidensen i vår studie låg nära den som konstaterades i Teheran L1 = 57,6 % och L2 + L3 = 42,4 % (P > 0,05). En annan studie fann dock att L1 stod för (85-89 %) av fallen, L2 (14,1 %) och L3 (0,8 %)18.
T-ALL-prevalensen i vår studie var högre än CALLME1-studien där T-ALL = 14,8 % (P = 0,079 vid en jämförelse av dessa två studier) och den brasilianska studien där T-ALL = 10,5 % (P = 0,0867 vid en jämförelse av dessa två studier), vilket återspeglar flera faktorer som kan påverka dessa resultat. Högriskpatienter var vanligare i Syrien (48,4 %) än vad man fann i CALLME1-studien där högriskpatienterna utgjorde (36,0 %) (P = 0,0108) och vad man fann i Brasilien där högriskpatienterna utgjorde (46 %) (P > 0,05). Därför har ALL-patienter i Syrien oftare en dålig prognos, vilket kan bero på andra faktorer som var inblandade under studieperioden, t.ex. kriget. T-ALL är känt för sin sämre prognos12,19. Allt detta skulle kunna förklara den mycket höga prevalensen av ALL med hög risk i Syrien eftersom dessa dåliga prognostiska faktorer hade en högre prevalens när vi jämförde vår studie med andra studier. Det är avgörande att studera alla prognostiska faktorer för att genomföra en adekvat behandlingsplan, så att patienterna inte under- eller överbehandlas20. Alla prognostiska faktorer bör bestämmas före behandling eftersom ett intensivt behandlingsprotokoll kan eliminera effekten av vissa av de ogynnsamma faktorerna och minska återfall eftersom protokollen skiljer sig åt mellan olika riskgrupper1,21,22. Förekomsten av T-ALL och L3 (Burkett) kan relateras till virusexponering23. Det är lämpligt att använda FAB-systemet i utvecklingsländer eftersom det är lätt att genomföra i vanliga laboratorier och inte kräver mycket resurser10, och det förblir effektivt trots cytogenetiska tester eftersom det kan öka den diagnostiska noggrannheten i vissa fall9. L2 visade sig ha en högre återfalls- och dödlighetsfrekvens18 vilket liknar vårt resultat att L2 är korrelerat med högre risk. Ett svagt eller negativt CD 10-uttryck är korrelerat med ZNF384 och KMT2A i blaster som ofta uttrycker höga nivåer av FLT3-rearrangemang, särskilt t(4;11)(q21;q23) som åtföljs av ett sämre resultat1. Leukemiska celler som uppvisar en germline av KMT2A-genkonfiguration är dock korrelerade med positivt CD10-uttryck i prekursor-B ALL och har ett bättre utfall1. CD10:s prognostiska betydelse oberoende av KMT2A-rearrangemanget är dock inte klar1.
Den mycket högre L2- och högriskprevalensen jämfört med andra studier kan återspegla en bakomliggande orsak, t.ex. från krig eller miljö, eftersom många metoder i Syrien kan innehålla leukemogenes, t.ex. oskyddad användning av bekämpningsmedel, matte-drickande och vattenpipa-rökning, främst i befolkningen med låg utbildningsnivå24. Det föreslås att de protokoll som utvecklats i avancerade centra kan öka dödligheten eftersom dessa protokoll inte är anpassade till de lokala förhållandena i låg- och medelinkomstländer2,3 , och därför krävs fler studier i utvecklingsländer som Syrien för anpassning av protokoll som ändrar ALLA variabler. Även om kostnaden för behandling i Syrien täcks finns det data som tyder på att familjer inom låg SES är korrelerade med sämre prognos hos barn eftersom bestämning av indirekta kostnader är svårt8 vilket kan förklara att ha föräldrar med lägre utbildning var korrelerat med sämre prognos i vår studie.
Slutsatsen är att vi i den här studien har diskuterat flera egenskaper och riskfaktorer för ALL och jämfört egenskaper hos ALL-barn i Syrien i Mellanöstern med flera studier från Mellanöstern och flera regioner i hela världen. Uppgifterna omfattade de flesta aspekter av ALL och dess prevalens förutom faktorer som är korrelerade med sämre prognos såsom L2 FAB-klassificering, negativ CD10, manligt kön, T-ALL och låg utbildningsnivå hos föräldrarna. Resultaten tyder på hög T-ALL-, L2- och högriskprevalens som kan återspegla underliggande faktorer och dåliga överlevnadssiffror, särskilt att behandlingsprotokoll kan ha en högre dödlighet i utvecklingsländer när de inte anpassas till lokala variabler. Resultaten tyder också på att ett normalt hemoglobin- och trombocytantal kan användas för snabb screening i kristider som i Syrien för att prioritera patienter.
Detta är den första detaljerade studien som visar epidemiologin för ALL i Syrien och dess förhållande till andra faktorer. Den föreslår också gemensamma riskfaktorer som kan försämra prognosen samtidigt som den jämförs med flera studier från olika länder. Denna studie genomfördes också i det krigsdrabbade Syrien vilket också kan vara en faktor för detta fenomen. Den förstärker också betydelsen av FAB-klassificeringen och dess förhållande till högre risker för ALL. De olika resultaten understryker också vikten av lokala studier i utvecklingsländer, eftersom de kan ha betydligt andra faktorer än de utvecklade länderna.