Bakgrund
Vitamin B12 är den generiska beskrivningen av de korrinoidföreningar som kvalitativt uppvisar samma biologiska aktivitet som cyanokobalamin. De viktigaste kobalaminerna med fysiologisk verkan är hydroxikobalamin, metylkobalamin och deoxyadenosylkobalamin. Vitamin B12 behövs för syntesen av fettsyror i myelin och, tillsammans med folat, för DNA-syntesen. Ett adekvat intag av vitamin B12 är viktigt för normal blodfunktion och neurologisk funktion. Det kan lagras i levern i många år.
Vitamin B12 kan omvandlas till någon av de två kobalamincoenzymer som är aktiva hos människor; metylkobalamin och 5-deoxyadenosylkobalamin. Vitamin B12 är en kofaktor för enzymerna metioninsyntas och L-metylmalonyl-CoA-mutas och deltar i omvandlingen av homocystein till metionin och av L-metylmalonyl-coenzym A (CoA) till succinyl-CoA. Vid vitamin B12-brist kan folat ackumuleras i serum till följd av att det vitamin B12-beroende metyltransferaset är långsamt.
Tyvärr finns det vissa växtbaserade källor till vitamin B12, t.ex. vissa alger och växter som utsätts för bakteriell påverkan eller som kontamineras av jord eller insekter, men människan får nästan all sin vitamin B12 från animaliska livsmedel. Ungefär 25 % av vitamin B12 kommer från rött kött (Baghurst et al 2000). För vuxna och barn kommer cirka 30 % respektive 50 % från mjölk och mejeriprodukter (Cobiac et al 1999).
Absorption av vitamin B12 är numera mer komplex än vad man tidigare trodde. I livsmedel är metyl-, deoxyadenosyl- eller hydroxokobalamin bundet till enzymer i kött och andra animaliska livsmedel. Kobalaminet frigörs genom verkan av syra och pepsin som smälter det bindande proteinet i den (normala) magsäcken. Det frigjorda kobalaminet bildar ett stabilt komplex med R-binder, ett glykoprotein som utsöndras i saliv eller av magsäcken. Samtidigt utsöndras intrinsic factor (IF), ett 50 kDa glykoprotein som binder kobalamin, efter en måltid av magens parietalceller. Bindningen av kobalamin till IF sker dock inte i magsäcken som man tidigare trodde eftersom dess affinitet är mycket låg vid surt pH.
R-bindemedlen bryts delvis ned i tolvfingertarmen av proteaser från bukspottkörteln. Kobalaminet binder sedan IF med hög affinitet i den mer alkaliska miljön. Till skillnad från R-bindemedel bryts inte IF ned av enzymer i bukspottkörteln. Vitamin B12 från gallgången kan också kombineras med IF och bilda en enterohepatisk cykel. Vitamin B12-IF-komplexet passerar sedan oförändrat genom tunntarmen och absorberas i det terminala ileum genom endocytos efter att ha bundit till en specifik 460 kDa IF-membranreceptor. Receptorn binder endast vitamin B12 som är fäst vid IF och binder inte vitamin B12-analoger.
Vitamin B12-absorptionen ökar med ökat intag (Adams et al 1971, Chanarin 1979). Det absorberas i varierande grad från olika livsmedel, från 11 % från lever, 24-40 % från ägg och öring till mer än 60 % från fårkött och kyckling (Doscherholmen et al 1975, 1978, 1981, Heyssel et al 1966). Den låga absorptionen från lever har troligen att göra med leverns mycket höga innehåll av B12. Inga studier har rapporterats om rött kött, fläskkött, mjölkprodukter eller annan fisk än öring, så en konservativ justering av biotillgängligheten på 50 % för friska vuxna med normal magfunktion har antagits vid utarbetandet av intagskraven. Om människor konsumerar stora mängder livsmedel som är naturligt rika på vitamin B12 skulle absorptionen vara lägre.
Vitamin B12 som tillsätts till livsmedel (t.ex. drycker, köttanaloger eller sojamjölk) i kristallin form har en liknande absorptionshastighet om det tillsätts i små mängder (<5 µg per dos), men en mycket låg absorption (1 % eller mindre) om det tillsätts i en mängd på 500 µg per dos eller mer (Berlin et al 1968, Heyssel et al 1996). Utsöndringen av vitamin B12 sker i allmänhet via faeces och är proportionell mot kroppens lager (Adams 1970, Heinrich 1964, Mollin & Ross 1952). Andra förluster sker genom huden och genom metaboliska reaktioner.
Behovet av vitamin B12 kan påverkas av ålder, även om inte alla studier bekräftar detta. (van Asselt et al 1996). Ålderseffekten kan verka genom påverkan av ökande nivåer av atrofisk gastrit (Krasinski et al1986) eller minskad magsyra (Scarlett et al 1992). Det har rapporterats om atrofisk gastrit hos äldre på mellan 10 och 30 % i Australien (Andrews et al 1967), USA (Hurwitz et al 1997, Krasinski et al 1986) och Skandinavien (Johnsen et al 1991).
Underutnyttjande av vitamin B12 kan förekomma hos personer med genetiska defekter, inklusive deletioner eller defekter i MMA-CoA-mutas, transkobalamin II eller enzymer i kobalaminadenosyleringsvägen.
Vitamin B12-brist kan ge upphov till hematologiska, neurologiska eller tarmsymptom. De hematologiska effekterna kan inte skiljas från folatbrist. De omfattar en rad effekter som i allmänhet förknippas med anemi, t.ex. blekhet i huden, minskad energi och motionstolerans, trötthet, andfåddhet och hjärtklappning. Det underliggande problemet är störningar i DNA-syntesen som leder till produktion av onormalt stora erytrocyter.
Neurologiska komplikationer förekommer hos cirka 75-90 % av personer med öppenhjärtig brist. Dessa komplikationer verkar vara omvänt relaterade till förekomsten av de hematologiska symptomen (Healton et al 1991, Savage et al 1994). De omfattar sensoriska störningar i extremiteterna, motoriska störningar och kognitiva förändringar från minnesförlust till demens, med eller utan humörförändringar. Det kan också förekomma synstörningar, impotens och försämrad tarm- och blåskontroll. En studie av Louwman et al (2000) visade att kobalaminbrist i avsaknad av hematologiska tecken också kan påverka den kognitiva funktionen i tonåren.
De indikatorer som finns tillgängliga för att uppskatta behovet av vitamin B12 omfattar hematologiskt svar samt mätningar av B12-vitamin i serum eller plasma, MMA, homocystein, formiminoglutaminsyra, propionat och metylcitrat och holo-transkobalamin II.
Hematologiska svar som har bedömts omfattar ökningar av hemoglobin, hematokrit och erytrocytantal eller minskningar av MCV eller en optimal ökning av antalet retikulocyter. Av dessa har MCV begränsad användning på grund av de 120 dagar som krävs för att se en förändring, och medan erytrocyter, hemoglobin och hematokrit är robusta är de långsamma att förändras. Reticulocytantalet är dock användbart eftersom ökningar av responsen på kost är uppenbara inom 48 timmar och når en topp efter 5-8 dagar.
Serum- eller plasmavitamin B12 avspeglar både intag och lager, men acceptabla nivåer kan upprätthållas under en tid efter det att brist uppstått på grund av kompensatorisk frisättning av vitamin B12 från vävnaderna. Låga nivåer skulle dock innebära långvarig brist eller kroniskt lågt intag. MMA uppvisar ett fyrafaldigt intervall i normalbefolkningen men stiger när tillgången på vitamin B12 är låg eller när absorptionen påverkas (Joosten et al 1996). Förhöjda MMA-nivåer kan minskas genom tillförsel av vitamin B12 (Joosten et al 1993, Naurath et al 1995, Norman & Morrison 1993, Pennypacker et al 1992).
Då förekomsten av förhöjda MMA-nivåer representerar en B12-vitaminspecifik förändring är MMA den föredragna indikatorn för vitamin B12-status. Det finns dock inte tillräckligt med data för att använda MMA-nivåer för att fastställa kostrekommendationer. Homocysteinkoncentrationen förändras som svar på vitamin B12-status, men den är inte specifik för vitamin B12 utan reagerar också på folat- eller vitamin B6-status eller båda, och formiminoglutaminsyra förändras också med folatstatus. Proprionat och metylcitrat reagerar båda på förändringar i vitamin B12-status (Allen et al. 1993), men de erbjuder inga fördelar jämfört med MMA. Mätningar av holotranskobalamin II är inte tillräckligt robusta för att möjliggöra en bedömning av behoven.
Rekommendationer efter livsstadium och kön
Spädbarn
| Ålder | AI |
|---|---|
| 0-6månader | 0.4 µg/dag |
| 7-12 månader | 0,5 µg/dag |
Relaterad förklaring: AI för 0-6 månader baseras på intaget av vitamin B12 hos spädbarn som får bröstmjölk. AI beräknades genom att multiplicera det genomsnittliga intaget av bröstmjölk (0,78 l/dag) med den genomsnittliga koncentrationen av vitamin B12 i bröstmjölk och avrundning (FNB:IOM 1998). De rapporterade värdena för koncentrationen i bröstmjölk varierar kraftigt, delvis på grund av skillnader i analysmetoder och delvis på grund av variation i moderns vitamin B12-status och nuvarande intag. Medianvärdena är betydligt lägre än medelvärdena. I en studie av 9 välnärda brasilianska mödrar vars barn ammades uteslutande var den genomsnittliga koncentrationen i bröstmjölk 0,42 µg/L vid 2 månader och 0,34 µg/L vid 3 månader. (Trugo & Sardinha 1994). Värdet vid två månader valdes för att säkerställa ett adekvat intag och multiplicerades med den dagliga mjölkvolymen (0,42 µg/L x 0,78 L/dag = 0,33 µg/dag) och avrundades uppåt för att ge AI på 0,4 µg. Eftersom det finns få uppgifter om vitamin B12-innehållet i avvänjningsfoder uppskattades AI för 7-12 månader genom att extrapolera uppåt från AI för 0-6 månader. Detta dubbelkontrollerades genom att extrapolera från EAR för vuxna och justera för den förväntade variansen för att uppskatta ett rekommenderat intag. Den förstnämnda uppskattningen gav ett värde på 0,5 µg/dag efter avrundning uppåt och den sistnämnda ett värde på 0,6 µg/dag. AI fastställdes till 0,5 µg/dag.
Anmärkning: För att säkerställa en adekvat B12-vitaminstatus hos sina spädbarn och förhindra allvarliga konsekvenser, inklusive kognitiv nedsättning eller till och med koma hos spädbarnet, bör veganska mödrar komplettera sin kost med B12-vitamin i enlighet med det rekommenderade dagliga intaget under hela graviditeten och under amning, eftersom det finns bevis för att lagren hos spädbarn till veganska mödrar vid födseln är låga och att mjölken endast kan tillföra mycket små mängder (Specker et al. 1990). Sojamjölkersättning som används under avvänjning måste berikas med B12-vitamin på motsvarande nivå. Om mamman inte får tillskott under graviditet och amning och barnet ammas kommer spädbarnet att behöva tillskott från födseln.
Barn &Ungdomar
| Ålder | ÅR | RDI |
|---|---|---|
| Alla | ||
| 1-3 år | 0.7 µg/dag | 0,9 µg/dag |
| 4-8 år | 1,0 µg/dag | 1.2 µg/dag |
| Pojkar | ||
| 9-13 år | 1,5 µg/dag | 1.8 µg/dag |
| 14-18 år | 2,0 µg/dag | 2,4 µg/dag |
| Flickor | ||
| 9-13 år | 1.5 µg/dag | 1,8 µg/dag |
| 14-18 år | 2,0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
Rationalitet: Det finns få uppgifter om barn och ungdomar som kan ligga till grund för EAR, så EAR fastställdes genom extrapolering från uppgifter om vuxna med justering för kroppsvikt och med hänvisning till tillväxtbehov samt avrundning uppåt (FNB:IOM 1998). I avsaknad av information om standardavvikelsen för behovet fastställdes RDI med en CV på 10 % för EAR. Observera att veganska barn kommer att behöva tillskott.
Vuxna
| Age | EAR | RDI |
|---|---|---|
| Män | ||
| 19-30 år | 2,0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
| 31-50 år | 2.0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
| 51-70 år | 2.0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
| >70 år | 2.0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
| Kvinnor | ||
| 19-30 år | 2.0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
| 31-50 år | 2.0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
| 51-70 år | 2.0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
| >70 år | 2.0 µg/dag | 2.4 µg/dag |
Relation: EAR för vuxna fastställdes på grundval av hematologiska bevis och serumnivåer av vitamin B12 (FNB:IOM 1998). Det fanns inte tillräckliga uppgifter för att urskilja skillnader i behov för män och kvinnor. I avsaknad av information om standardavvikelsen för behovet fastställdes det rekommenderade dagliga intaget med en variation av 10 % för EAR. Observera att strikta veganer kommer att behöva tillskott av vitamin B12.
Anmärkning: Det naturliga vitamin B12 i livsmedel kan vara mindre biotillgängligt för det betydande antal äldre vuxna som har atrofisk gastrit med låg magsyrasekretion. Personer med detta tillstånd kan behöva högre intag av vitamin B12-rika livsmedel, vitamin B12-berikade livsmedel eller kosttillskott.
Graviditet
| Ålder | EAR | RDI |
|---|---|---|
| 14-18 år | 2,2 µg/dag | 2.6 µg/dag |
| 19-30 år | 2,2 µg/dag | 2,6 µg/dag |
| 31-50 år | 2,2 µg/dag | 2.6 µg/dag |
Relation: EAR fastställdes på grundval av mammans EAR plus ett tillägg för fostrets och placentans behov. Ackumulationen hos foster är i genomsnitt 0,1-0,2 µg/dag (Baker et al 1962, Loria et al 1977, Vaz Pinto et al 1975) men placentaackumulationen är endast 14 ng/L (Muir & Landon 1985). Ytterligare 0,2 µg/dag lades därför till moderens behov, och det högsta tillåtna dagliga intaget togs sedan fram genom att anta en variation av 10 % för EAR. Veganska mödrar kommer att behöva tillskott under hela graviditeten och under amning i tillräckliga mängder för att säkerställa en tillräcklig försörjning för dem själva och deras barn.
Lactation
| Ålder | EAR | RDI |
|---|---|---|
| 14-18 år | 2,4 µg/dag | 2.8 µg/dag |
| 19-30 år | 2,4 µg/dag | 2,8 µg/dag |
| 31-50 år | 2,4 µg/dag | 2.8 µg/dag |
Remotivering: EAR för amning fastställdes genom att lägga till den genomsnittliga mängden som utsöndras i mjölk (0,33 µg/dag) till moderns EAR och avrunda uppåt. Det dagliga intaget fastställdes med en variation på 10 % för EAR. Veganska mödrar kommer att behöva tillskott under amning i tillräckliga mängder för att säkerställa tillräcklig tillförsel till sig själva och sitt barn.
Övre nivå för intag
Det finns inte tillräckliga uppgifter för att möjliggöra fastställandet av en övre nivå för intag.
Det finns inga belägg för att de nuvarande nivåerna för intag från livsmedel och kosttillskott utgör en hälsorisk. Inga negativa effekter har förknippats med överdrivet intag av vitamin B12 från livsmedel eller kosttillskott hos friska individer. Det finns svaga bevis från djurstudier för att vitamin B12 kan förstärka effekterna av cancerframkallande kemikalier (Day et al 1950, Georgadze 1960, Kalnev et al 1977, Ostryanina 1971), men andra studier motsäger detta (Rogers 1975). Den uppenbara bristen på toxicitet kan hänga samman med kroppens förmåga att minska absorptionen som svar på höga intag. Eftersom det inte finns några dos-responsdata kan inget UL fastställas.
Adams JF, Ross SK, Mervyn RL, Boddy K, King P. Absorption av cyanokobalamin, koenzym B12, metylkobalamin och hydroxokobalamin vid olika dosnivåer. Scand J Gastroenterol 1971;6:249-52.
Adams JF. Korrelation mellan vitamin B12 i serum och urin. Br Med J 1970;1:138-9.
Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Serumbetain-, N,N-dimetylglycin- och N-metylglycinnivåer hos patienter med kobalamin- och folatbrist och relaterade medfödda metaboliska fel. Metabolism1993;42:1448-60.
Andrews GR, Haneman B, Arnold BJ, Booth JC, Taylor K. Atrofisk gastrit hos äldre. Australas Ann Med 1967;16:230-5.
Baghurst KI, Record SJ, Leppard P. Red meat consumption in Australia: intakes, nutrient composition and changes over time. Aust J Nutr Diet 2000;57(4) Suppl:S1-S36.
Baker SJ, Jacob E, Rajan KT, Swaminathan SP. Br J Med 1962;1:1658-61.
Berlin H, Berlin R, Brante G. Oral behandling av perniciös anemi med höga doser vitamin B12 utan intrinsisk faktor Acta Med Scand 1968;184:247-58.
Chanarin I. The megaloblastic anaemias, 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific, 1979.
Cobiac L, Syrette J, Record S. Dairy foods in the Australian diet – results from the 1995/6 National Nutrition Survey. En rapport till Australian Dairy Corporation, Adelaide: CSIRO, 1999.
Day PL, Payne LD, Dinning JS. Prokarcinogen effekt av B12-vitamin på p-dimetylaminoazobensen-födda råttor. Proc Soc Exp Exp Biol Med 1950;74:854-7.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Vitamin B12 absorption från ägg. Proc Soc Exp Exp Biol Med 1975,149:987-90.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Vitamin B12 absorption från kycklingkött. Am J Clin Nutr 1978;31:825-30.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Vitamin B12 absorption från fisk. Proc Soc Exp Exp Biol Med 1981;167:480-4.
Food and Nutrition Board: Institute of Medicine. Tiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folat, vitamin B12, pantotensyra, biotin och kolin. Washington DC: National Academy Press, 1998.
Georgadze GE. Effekten av vitamin B1 och B12 på induktion av malign tillväxt hos hamster. Vopr Onkol 1960;6:54-8.
Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologiska aspekter av kobalaminbrist. Medicine (Baltimore)1991;70:229-45.
Heinrich HC. Metabolic basis of the diagnosis and therapy of vitamin B12 deficiency Semin Hematol 1964;1:199-249.
Heyssel RM, Bozian RC, Darby WJ, Bell MC. Vitamin B12 omsättning hos människan. Människans assimilering av vitamin B12 från naturliga livsmedel och uppskattningar av det dagliga minimibehovet. Am J Clin Nutr 1966;18:176-84.
Hurwitz A, Brady DA, Schaal SE, Samloff IM, Dedon J, Ruhl CE. Magsyran hos äldre vuxna. JAMA 1997;278:659-62.
Johnsen R, Berensen B, Staume B, Forde OH, Bostad L, Burhol PG. Prevalences of endoscopic and histological findings in subjects with and without dyspepsia Br Med J 1991;302:749-52.
Joosten E, Lesaffre E, Reizler R. Are different reference intervals for methylmalonic acid and total homocysteine necessary in elderly people? Eur J Haematol 1996;57:222-6.
Joosten E, Pelemans W, Devos P, Lesaffre E, Goosens W, Criel A, Verhaeghe R. Cobalaminabsorption och serumhomocystein och metylmalonsyra hos äldre personer med lågt serumkobalamin. Eur J Haematol 1993;51:25-30.
Kalnev VR, Rachkus I, Kanopkaite SI. Inverkan av metylkobalamin och cyanokobalamin på den neoplastiska processen hos råttor. Pzrikl Biochim Mikrobiol 1977;13:677.
Krasinski SD, Russel RM, Samloff IM, Jacob RA, Dallal GE, McGandy RB, Hatz SC. Fundic atrophic gastritis i en äldre population: Effekt på hemoglobin och flera näringsindikatorer i serum. J Am Geriatr Soc 1986;34:800-6.
Loria A, Vaz-Pinto A, Arroyo P, Ramirez-Mateos C, Sanchez-Medal L. Nutritional anemia. 6. Fostrets hepatiska lagring av metaboliter under andra hälften av graviditeten. J Pediatr 1977;9:569-73.
Louwman MW, van Dusseldorp M, van de Vijver FJ, Thomas CM, Schneede J, Ueland PM, Refsum H, van Staveren WA. Tecken på försämrad kognitiv funktion hos ungdomar med marginell kobalaminstatus. Am J Clin Nutr 2000;72:762-9.
Mollin DI, Ross GI. B12-vitaminkoncentrationer i serum och urin hos normala människor och hos patienter med megaloblastisk anemi och andra sjukdomar. J Clin Pathol 1952;5:129-39.
Muir M, Landon M. Endogent ursprung av mikrobiologiskt inaktiva kobalaminer (kobalaminanaloger) i det mänskliga fostret. Br J Haematol 1985;61:303-6.
Naurath HJ, Josten E, Riezler R, Stabler SP, Allen RH, Lindenbaum J. Effekter av tillskott av vitamin B12, folat och vitamin B6 hos äldre personer med normala serumkoncentrationer av vitamin. Lancet 1995:346:85-9.
Norman EJ, Morrison JA. Screening av äldre befolkningar för kobalamin(vitamin B12)-brist med hjälp av metylmalonsyraanalys i urinen med gaskromatografisk masspektrometri. Am J Med 1993;94:589-94.
Ostryanina AD. Effekt av vitamin B12 på induktion av tumörer i mushuden. Patol Fiziol Eksperoim Terapiya 1971;15:48-53.
Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby L, Kaye K, Lindenbaum J, Stabler SP. Hög prevalens av kobalaminbrist hos äldre polikliniska patienter. J Am Geriatr Soc 1992;40:1197-204.
Rogers AE. Variabla effekter av en fettrik diet med lipoproberbrist på kemiska cancerframkallande ämnen hos råttor. Cancer Res 1975;35:2469-74.
Savage D, Gangaidzo I, Lindenbaum J. Vitamin B12-brist är den främsta orsaken till megablastisk anemi i Zimbabwe. Br J Haematol 1994:86:844-50.
Scarlett JD, Read H, O’Dea K. Proteinbundet kobalaminabsorption minskar hos äldre Am J Hematol 1992;39:79-83.
Specker BL, Black A, Allen L, Morrow F. Låga mjölkkoncentrationer är relaterade till låga serumkoncentrationer hos vegetariska kvinnor och till metylmalonsyraminuria hos deras barn. Am J Clin Nutr 1990;52:1073-6.
Trugo NM, Sardinha F. Kobalamin och kobalaminbindande kapacitet i mänsklig mjölk. Nutr Res 1994;14:22-33.
Van Asselt DZ, van den Broek WJ, Lamers CB, Corstens FH, Hoefnagels WH. Absorption av fritt och proteinbundet kobalamin hos friska medelålders och äldre personer. J Am Geriat Soc 1996;44:949-53.
Vaz Pinto A, Torras V, Dsandoval JF, Dillman E, Mateos CR, Cordova MS. Bestämning av folsyra och vitamin B12 i fosterlever. Am J Clin Nutr 1975;28:1085-6.