Bettet av en brun spindel (Loxosceles reclusa) är sällsynt i vår miljö, men det är viktigt att inkludera det i differentialdiagnosen av cellulit eftersom dess utveckling kan vara dödlig. Vi presenterar ett fall av septisk nekros i nedre extremiteten till följd av ett bett av en brun spindel i vår miljö.
Man, 43 år gammal, utan någon tidigare historia av intresse, kom till akutmottagningen med smärta i högra foten, tillsammans med tecken på Celsus, efter ett bett av en spindeldjur under de föregående 48 timmarna, i samband med feber, illamående, kräkningar, artralgi, huvudvärk och mörk urin. Fysisk undersökning: 38°C, kolurisk urin, övriga vitala tecken normala. Papulär lesion i det interdigitala vecket på fjärde och femte tårna på höger fot i samband med begynnande cellulit på fotens dorsum (fig. 1). CBC: 29 720 leukocyter/μl (85 % polymorfonukleära); CRP: 14,7; laktat: 1,1; CPK: 138; urea: 32; kreatinin: 0,98; alla andra parametrar normala. Röntgen av bröstkorgen normal. Eko-Doppler av de nedre extremiteterna normal. Han togs in för behandling med antibiotika (amoxicillin-klavulansyra) och lokal behandling (upphöjt ben, lokal kyla, kompression). Efter 24 timmar utvecklas celluliterna på den främre sidan och slutar med att helt omsluta benet på den fjärde dagen. Därefter uppträder en stor flyktan som täcker fotens dorsum med en yta på cirka 15×5 cm med nekros av hud och subkutan cellvävnad, åtföljd av lymphangit (fig. 2). Spektrumet utökades med vankomycin, med en långsam men gynnsam analytisk och klinisk utveckling, med en progressiv minskning av celluliterna och utskrivning på den 12:e dagen. Vid efterföljande undersökningar var han symtomfri och hade bibehållen styrka och rörlighet.
Den bruna enstöringsspindeln (Loxosceles reclusa) är en giftig spindel, även kallad fiddler eller fiddler spider, eftersom de är fotofobiska och huvudet är format som en fiddlehead. Även om det är en spindel som ursprungligen kommer från USA1,2 verkar den ha anpassat sig till vår miljö, vilket har hänt i Sevilla, där det har förekommit flera fall av bett3 där vår patient arbetade.
Den kliniska bilden är bred och patienten kan vara asymptomatisk, eller uppvisa lokala tecken i området där bettet skett, eller få systemiska återverkningar med njursvikt1,2. Smärta uppträder under de första timmarna och ökar successivt i intensitet, i samband med pruritus och erytem. Inom 24 timmar efter sticket uppträder en erytematös, lila ”ringzon” runt sticket4 som blir ett ischemiskt sår inom 48-72 timmar2, vilket inträffade hos vår patient. Dessa ischemiska sår kan bli mycket långa, det finns fall med upp till 30 cm i diameter, och kräver vanligtvis kirurgisk debridering och ibland hudtransplantation5. Det bör noteras att svårighetsgraden av hudskador inte korrelerar med utvecklingen av systemisk toxicitet.
Den anafylaktiska bild som giftet ger upphov till kallas loxoscelism, som om den lämnas okontrollerad kan leda till systemisk svikt (14 % av fallen)6. De vanligaste systemiska symtomen är frossa, pruritus, illamående, feber, illamående, tillsammans med leukocytos och ibland hemolys7. Mindre vanliga är gulsot, njursvikt, kramper, hematuri, disseminerad intravaskulär koagulation, septisk chock och sällan dödsfall, vilket är vanligare i den pediatriska åldersgruppen7.
Diagnosen är rent klinisk och bygger på en kombination av tecken, symtom och en god anamnes, eftersom det inte finns något laboratorietest för att identifiera sjukdomen.
Behandlingen av såret består av lokala förband, att hålla extremiteten upphöjd, smärtstillande behandling, antihistaminer, stelkrampsvaccinering om den inte är korrekt vaccinerad och antibiotikabehandling1. Användningen av kortikosteroider är kontroversiell, medan det finns grupper som förespråkar det, anser andra att det kan främja progressionen eller utvecklingen av nekrotiska lesioner. Vid systemisk toxicitet har de använts för att förebygga njursvikt8 och hemolys. I vårt fall använder vi inte kortikosteroider på grund av den kliniska stabiliteten9-11. Kirurgisk behandling av nekrotiska sår utförs i det stabila skedet, utan cellulit och aldrig i de tidiga stadierna, eftersom tidig kirurgisk debridering av nekrotiska sår kan vara förknippad med försämring av såren och funktionell begränsning av den drabbade extremiteten12.
Andra lokala åtgärder inkluderar användning av hyperbart syre9,13-15, nitroglycerinplåster16 och behandling med negativt tryck5 eftersom det har visat sig minska storleken på nekrotiska sår genom att öka kollagen- och fibroblastbildningen i såret.
Vid behandling av systemiska symtom rekommenderas noggrann övervakning på intensivvårdsavdelningen med seriella blodprover på grund av risken för trombocytopeni, hemolys, leukocytos och hemoglobinuri; om dessa uppgifter föreligger är intensiv volymsubstitution indicerad för att förhindra njursvikt. Molekylärbiologiska behandlingar befinner sig fortfarande på försöksstadiet17 , men det är inte uteslutet att en antidot mot Loxosceles reclusas gift kan utvecklas i framtiden.
Vi drar slutsatsen att man bör misstänka ett bett av en brun spindel med en recluse-spindel vid förekomst av cellulit efter ett bett, där anamnesen är av avgörande betydelse för diagnosen, eftersom loxosceles kan vara dödligt eftersom det inte finns någon specifik behandling för det.
Intressekonflikt
Vi förklarar att vi inte har någon intressekonflikt.
Vi förklarar att vi inte har någon intressekonflikt.