Sjukdomar i venerna

Cirkulationssystemet består av tre olika typer av kärl: artärer, lymfkärl och vener. Arterierna för syretransporterande blod från hjärtat till vävnaderna. Under den normala blodcirkulationen läcker små mängder vätska och protein från artärer och vener. Lymfkärlen för tillbaka denna proteinrika vätska till cirkulationen. Den tredje typen av blodkärl är vener.

Vener för syrefattigt blod från organ och vävnader till hjärtat och lungorna, där det syresätts på nytt. Blodåterföringen till hjärtat tenderar att vara passiv och möjliggörs av muskelkontraktion i armar och ben. Eftersom det venösa systemet är ett lågtryckssystem är de avslöjande besvären och fysiska tecknen på venös sjukdom som din läkare förlitar sig på för att ställa diagnos ofta subtila och kräver ibland ytterligare tester. Sjukdomar i venerna kan delas in i två breda kategorier: blockering på grund av en blodpropp (trombos) och otillräcklig venös dränering (insufficiens).

Trombos

Benen är den vanligaste platsen för bildning av blodproppar (trombos) i det venösa systemet. Idag är de vanligaste orsakerna till blodproppar cancer, långvarig orörlighet, en ärftlig tendens till blodpropp, graviditet och användning av preventivmedel.

Superficiell tromboflebit

Blodproppar kan bildas i venerna som ligger antingen precis under huden eller djupt inne i extremiteten. I de huddjupa (ytliga) venerna uppträder en blodpropp vanligen som ett rött streck längs en drabbad vens lopp och åtföljs ofta av inflammation (flebit). Venen kan kännas varm och öm och kan vara svullen. Denna kombination av blodpropp och inflammation, som kallas ytlig tromboflebit, förekommer ofta i samband med åderbråck. Cancer kan vara orsaken till utveckling av många episoder av ytliga blodproppar; detta kallas Trousseaus syndrom.

Superiell tromboflebit är vanligtvis mer irriterande än farlig eftersom sannolikheten för att proppen/propparna ska brytas upp och transporteras i bitar till lungan är mycket liten. Läkare behandlar vanligtvis symtom med benhöjning, fuktig värme och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (t.ex. ibuprofen). I sällsynta fall behandlas blodproppar med ihållande symtom med en kort behandling med blodförtunnande läkemedel (antikoagulation).

Djup venetrombos

Blodproppar i venerna djupt inne i benen (djupa ventromboser eller DVT) är svårare att diagnostisera eftersom symtom endast förekommer hos 50 % av patienterna. När symtom föreligger kan patienterna klaga på smärta vid gång, vanligtvis i fotbollen, svullnad i benet, tryck i benet eller fyllighet i benet. DVT:er klassificeras som primära eller sekundära. Primära DVT uppstår i avsaknad av en uppenbar orsak och orsakas vanligen av en ärftlig tendens till koagulering. Sekundära DVT uppstår till följd av en specifik händelse, till exempel immobilisering efter operation eller cancer.

När en propp bildas blockeras blodåterföringen till hjärtat. Mindre, alternativa vener (kollaterala kärl) kan återföra blodet tillbaka till hjärtat, men inte lika effektivt som den centrala stora venen. Denna back-up ökar både trycket i venen och även vätska som läcker ut från venen, vilket resulterar i svullnad i benen. Själva proppen kan orsaka inflammation som ger värme, rodnad och ömhet. Vid undersökning kan läkaren notera svullnad, fyllighet i de drabbade musklerna eller känna snöret av koagulerat blod i kärlet.

Läkare fokuserar behandlingen på komplikationen av blodproppar. Utan behandling kommer upp till en fjärdedel av alla DVT i benen att få en bit av blodproppen att lossna, färdas genom venerna och fastna i lungorna, där den kan orsaka en lungemboli (PE). Komplikationer till en lungblödning är betydande andnöd, uttalad ansträngningsbegränsning och död. (För en mer detaljerad diskussion, se Cardiology Patient Page av Goldhaber SZ, Morrisson RB. Lungemboli och djup ventrombos. Circulation. 2002;106:1436-1438.)

Diagnosen av DVT ställs oftast med ultraljud. Ultraljud är mycket tillförlitligt när det gäller att upptäcka blodproppar vid eller ovanför knäet, den plats där det är mest sannolikt att en embolism skickas iväg. Däremot är venerna under knäet mindre, vännernas anatomi varierar vanligen mellan olika personer och testets förmåga att diagnostisera en DVT är inte lika hög. Endast sällan är det nödvändigt att utföra fler tester, t.ex. magnetisk resonanstomografi (MRT) eller ett färgämnesprov (venogram).

För att minska symtomen på en DVT och förhindra att ett fragment emboliseras till lungorna ordinerar läkarna blodförtunnande läkemedel (antikoagulantia), först heparin (som ges intravenöst eller genom injektion) och sedan warfarin (som ges genom munnen). Antikoagulering minskar dramatiskt risken för lungemboli, bör fortsätta i 3 till 6 månader och kräver frekventa mätningar av nivån av blodförtunnandet. Lämplig behandling sänker förekomsten av lungemboli från 25 % till 5 % under det första året, men är förknippad med en liten ökning (cirka 2 % till 3 %) av risken för betydande blödningar.

Två behandlingsområden är kontroversiella: (1) användning av ett medel som löser upp proppar (trombolys) och (2) användning av blodförtunnande medel för proppar i vaden. Trombolytiska medel medför en mycket högre risk för blödning och är vanligtvis reserverade för allvarliga DVT som allvarligt begränsar blodflödet i benartärerna. De flesta läkare skriver ut ett blodförtunnande läkemedel för blodproppar i vaden, även om risken för embolisering är lägre. Antikoagulering bör absolut ges till patienter med en DVT i vaden och en pågående orsak till koagulering, t.ex. cancer eller ortopedisk kirurgi. Under vissa omständigheter kan läkare välja att upprepa ultraljudet 5 till 7 dagar senare och endast behandla de proppar som har ändrat utseende.

Insufficiens

Som följd av en blodpropp eller en ärftlig abnormitet i venväggen kan otillräcklig venös dränering (venös insufficiens) klassificeras på samma sätt som trombos: ytlig (åderbråck) och djup (kronisk venös insufficiens).

Varicose Veins

Oppmärksammat venöst symtom är också känt som varicose Veins. Dessa är dilaterade, ormliknande segment av vener som ligger precis under huden (figur 1). De är vanligare hos kvinnor, och hälften av alla patienter som behandlas har en familjehistoria. I avsaknad av en blodpropp finns det sannolikt en strukturell abnormitet i venväggen eller ventilen, vilket gör att blodet kan strömma tillbaka och trycket i kärlet ökar. Ventiler, som förhindrar återflöde av blod, kan skadas, vilket leder till att blodet samlas i venerna. Fetma, graviditet, långvarigt stående och en stillasittande livsstil kan förvärra venerna.

Och även om de flesta patienter uppsöker en läkare på grund av det dåliga kosmetiska utseendet av åderbråck, kan de också uppleva symtom som sveda, värk eller klåda. Symtomen tenderar att vara mindre allvarliga på morgonen efter en natt med benhöjning i sängen och förvärras under dagen när man står upp. Ibland kan åderbråck utan rätt vård utvecklas och orsaka hudsår, hudinfektioner, blodproppar och spontana blödningar.

Standardbehandlingar för åderbråck är motion, viktnedgång, blodtryckskontroll och kompressionsstrumpor. Kompressionsstrumpor är specialanpassade och utövar tryck för att förhindra att venerna svullnar upp med blod och därmed förvärras med tiden. Strumporna ska sättas på morgonen när venerna är tomma. Efter att ha tvättat sig på morgonen bör patienterna alltså lägga sig i sängen i några minuter för att höja benen och på så sätt dränera venerna innan de tar på sig dessa strumpor. Det är också bra att höja benen; i liggande ställning bör man höja fotlederna till hjärtats nivå eller högre. Det räcker inte att sitta med upphöjda ben på en pall eller ottoman för att dränera blodet från venerna i benen. Det är också bra att höja sängfoten. Injektion av ett ärrmedel och kirurgiskt avlägsnande behövs sällan, men kan användas för att avlägsna specifika åderbråck i kosmetiskt syfte. Upp till 50 % av alla patienter kommer dock att utveckla återkommande åderbråck efter avlägsnande.

Kronisk venös insufficiens

När dräneringen från venerna djupt inne i lemmarna är otillräcklig under en längre tidsperiod utvecklar patienterna kronisk venös insufficiens. Otillräcklig venös dränering kan uppstå till följd av hindrat blodflöde mellan extremiteterna och hjärtat eller på grund av återflöde bakåt av blod i venerna orsakat av defekta klaffar. Den vanligaste orsaken till obstruktion är en DVT; andra orsaker är ärftliga avvikelser och kompression av venen, till exempel från en tumör eller ett bandage. En tredjedel av alla patienter med DVT kommer att utveckla kronisk venös insufficiens, vanligtvis inom fem år. Reflux, eller överflödigt flöde tillbaka till venerna, kan uppstå när ventilerna i venen sviktar, oftast som ett resultat av ärrbildning i samband med proppar eller en ärftlig klaffavvikelse.

Kronisk venös insufficiens kännetecknas av svullnad i benen, smärta, mörkare hudfärg och grövre hudstruktur. Tyngdkraften är en viktig faktor när blodet återvänder tillbaka till hjärtat. Svullnaden förvärras när benet ligger under hjärtats nivå (beroende) och förbättras efter en natt med benhöjning i sängen. Bensmärta, som vanligen beskrivs som tunghet eller värk, är vanligen värre vid varmare väder och under menstruation. Förändringar i hudens färg och textur beror på avlagringar av förstörda röda blodkroppar som ansamlas med tiden (figur 2). Mindre vanligt är att patienterna kan rapportera om sveda, klåda, smärta och utveckling av fuktiga, oregelbundna sår runt fotleden.

Behandlingen av venös insufficiens syftar till att förbättra blodåterföringen till hjärtat och minska vätskeutflödet från venerna. Kompressionsstrumpor, benhöjning, specialiserad vård av sår och tillfällig användning av diuretika är de viktigaste alternativen för behandling. Kirurgiska alternativ är begränsade och används sällan vid denna sjukdom.

Slutsats

Sjukdomar i venerna är vanliga, relativt lätta att behandla och, med behandling, sällan livshotande. Att ta itu med problemen med trombos och insufficiens bör förbättra den fysiska funktionsförmågan och livskvaliteten. I avsaknad av lämplig medicinsk vård riskerar patienterna markant funktionsnedsättning och livshotande komplikationer, t.ex. lungemboli. Att förstå dessa störningars karaktär kommer att underlätta den terapeutiska kommunikationen mellan patient och läkare och förbättra den korrekta användningen av lämpliga terapier.

Fotnoter