Skummig urin

I allmänhet har proteiner eller polypeptider amfifila egenskaper som kan fungera som ytaktiva ämnen och bilda skum i urinen. Å andra sidan delar vissa fria aminosyror denna egenskap och kan potentiellt också bidra till skumbildning. Det klassiska exemplet på detta är aminoaciduri som kan ses vid Fanconis syndrom. Bland sådana aminosyror finns metionin och tyrosin, som båda har starka amfifila egenskaper, och patienter med Fanconis syndrom kan utsöndra betydande mängder av dessa aminosyror i urinen, över 500 mg på 24 timmar (3). Aminoaciduri är också vanligt förekommande vid flera sjukdomar med proximal tubulär dysfunktion som ses vid Dents sjukdom (4), Wilsons sjukdom (5), kadmiumtoxicitet (6) och multipelt myelom, och har beskrivits hos personer med SLC5A2-mutation som kodar för SGLT2 (7). Det är endast vår förutsägelse, utan att den är utförligt validerad genom observation, att individer med sådana sjukdomar har potential att bilda skummig urin även om en dipstick kommer att vara negativ för albuminuri. Det återstår att se om den mer omfattande användningen av SGLT2-hämmare kommer att öka förekomsten av skummig urin.

Fosfolipider, en beståndsdel i cellmembranens lipiddubbelskikt, är också amfifila. Det är inte orimligt att förvänta sig att trasiga celler som släpper ut membranfosfolipider i urinen, som vid mikroskopisk hematuri och/eller pyuri utan proteinuri, kan bidra till bildandet av urinsskum.

För att ta upp det här ämnet på ett bredare sätt sökte vi i den humana metabolomdatabasen (HMDB) och letade specifikt efter metaboliter i humana biospecifikationer med amfifila egenskaper (8). Vår sökning definierade totalt 88 metaboliter som upptäcktes i mänskliga kroppssekret, varav 16 upptäcktes i mänsklig urin (se figur 1). Femton av dessa metaboliter är antingen primära eller sekundära gallsalter och en är en fettsyraester. Innehållet av dessa metaboliter i mänsklig urin kunde inte påvisas. Det är viktigt att påpeka att dessa ämnen med amfifila egenskaper finns i normal urin, vilket skulle kunna förklara vissa individers tendens att bilda ett enda lager skum vid urineringen, särskilt om urinen är koncentrerad. Man förväntar sig att personer med kolestasier kan ha överskott av de flesta av dessa metaboliter i urinen, vilket bidrar till skumbildning. Dessutom kan laxermedel som stimulerar flödet av galla till duodenum (kolagogue) eller stimulerar leverns produktion av galla (koleretika) potentiellt öka utsöndringen av gallsalter i urinen efter att ha undkommit den enterohepatiska cirkulationen. Personer med enterisk bakterieöverväxt kan potentiellt ha en överdriven mängd glykokolsyra och glykoursodeoxikolsyra, medan personer med karnitinpalmitoyltransferas 2-brist och celiaki kan utsöndra överskott av L-palmitoylkarnitin i urinen. Det förutspås att sådana förhållanden med relativt överskott på gallsalter potentiellt kan vara orsaken till skumbildning i urinen i avsaknad av proteinuri.

Som subjektiv upplevelse är skummig urin ett mycket varierande fenomen, svårt att kvantifiera och inte refererat, men förblir ett fritt test och ett spontant klagomål som inte bör ignoreras. Endast ungefär en tredjedel av de patienter som frivilligt ger uttryck för detta klagomål kommer i slutändan att visa sig ha onormal proteinuri, så de flesta fall av skummig urin förblir oförklarade. Förekomsten av onormala (överdrivna) mängder av de normalt förekommande amfifila ämnena i urinen (som vid kolestas) samt möjligheten av andra oidentifierade ämnen av liknande kemisk karaktär som härrör från vissa livsmedel eller mediciner kan förklara denna diskrepans. Pipstickor kan missa överflöd av fri lättkedjeproteinuri vid monoklonala gammopatier, så om skummig urin av nytillkommen karaktär är ett huvudbesvär, och om pipstickan är negativ eller spårbar för albuminuri, skulle vi rekommendera att man utför ett urinprotein-till-kreatinin-förhållande, eftersom ett urinalbumin-till-kreatinin-förhållande skulle vara otillräckligt. Tillstånd som kan ge mer än de vanliga gallsaltskoncentrationerna i urinen kan vara andra potentiella orsaker till detta fenomen. Vi uppmuntrar kliniker att betona skummig urin i första hand med sina patienter som lider av en recidiverande glomerulär sjukdom eller är medlemmar i familjer med vissa genetiska njursjukdomar för att underlätta tidig upptäckt av sjukdomsrecidiv respektive tidig diagnos, som kan ha en stor inverkan på resultatet. Man förväntar sig en bättre förståelse av detta fenomen när metabolomisk profilering av urin blir ett komplement till befintliga kliniska och laboratorie-diagnostiska metoder som kommer att ha potential att avslöja en mängd olika ämnen i urinen med amfifila egenskaper. Med den nuvarande förståelsen och den tillgängliga kunskapen rekommenderar vi inte att man undersöker skummande urin hos patienter som saknar proteinuri. Det finns definitivt mycket utrymme för mer forskning för att bättre förstå skummande urin.

• Copyright © 2019 by the American Society of Nephrology