Testning av provets validitet

Focus on Screens tittar på hur man tolkar resultat av urinprov för droger.

Illicit droganvändning definieras som användning av marijuana, kokain, heroin, hallucinogener, inhalationsmedel eller icke-medicinsk användning av receptbelagda psykoterapeutika (receptbelagda smärtlindringsmedel, lugnande medel, stimulerande medel och lugnande medel). Enligt uppgifter från Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) 2012 deltog nästan 23 miljoner amerikaner i åldern 12 år eller äldre i olaglig narkotikaanvändning under den senaste månaden.1,2 Det motsvarar 8,7 % av befolkningen, vilket gör det till ett stort folkhälsoproblem i USA.2

Drogscreening av urin är ett kliniskt verktyg som kan öka säkerheten på arbetsplatsen, övervaka patienternas läkemedelsföljsamhet och upptäcka missbruk av droger (olagliga och receptbelagda) samt avledning av receptbelagda läkemedel. Eftersom drogtester är förknippade med personliga, yrkesmässiga och juridiska konsekvenser måste smärtspecialister och primärvårdsläkare vara säkra på sina förmågor att tolka resultaten av urinläkemedelsanalyser för att kunna reagera på rätt sätt för att optimera de kliniska resultaten.3,4 Vid bedömning av läkemedelsföljsamhet finns det två områden som är av kritisk betydelse: det ena är upptäckten av ett icke-förskrivet läkemedel, en oväntad metabolit eller en olaglig substans, det andra är ett falskt negativt resultat. Följsamhet kan maskeras av utspädd urin, intagen mängd, tid sedan sista dosen eller laboratoriets detektionsnivåer.3-5 Negativa resultat i ett utspätt urinprov kan leda till feltolkning av resultaten. I situationer där personer försöker undvika att upptäcka viss narkotikaanvändning kan urinsubstitutionstekniker och -anordningar vara sofistikerade och svåra att upptäcka. Internet erbjuder en mängd information om tekniker för att ”klara” ett vanligt drogtest. På dessa webbplatser finns allt från allmänna råd till specifika produkter som är utformade för att undvika att droger upptäcks i användarens urin. Det finns i princip tre kategorier av sådana produkter: a) utspädnings- och rengöringsprodukter, b) urintillsatser och c) syntetiska urinsubstitut.4,5 Både i den kliniska miljön och för narkotikatestning på federala arbetsplatser utgör användningen av dessa metoder för att maskera kontrollerade substanser i urinprover en ständig utmaning för narkotikascreening.2,6,7 För att motverka dessa försök kräver SAMHSA att kreatinin, specifik vikt (SG) och pH testas på alla urinprov för att verifiera provets giltighet.5

Testning av provets giltighet är en viktig del av varje urindrogtest. Det förser kliniker med kritisk information om drogtestresultatens noggrannhet och tillförlitlighet och om att det inlämnade provet är ett giltigt mänskligt urinprov. Även om testning av provets validitet inte är standardiserad med användning av drogtestning på kontoret, har laboratorier som specialiserar sig på drogtestning av urin ofta etablerade protokoll för testning av provets validitet och toxikologer på plats för att hjälpa till med tolkningen av rapporten.7 För den behandlare som är orolig för narkotikamissbruk eller bristande efterlevnad kan dessa provvaliditetstester också ge vetenskapliga resultat som, när de kombineras med andra indikatorer (t.ex. felaktig tabletträkning, misstänkt beteende, kliniska symtom), kan hjälpa till att inleda ett samtal om potentiellt narkotikamissbruk, felaktig hantering av mediciner eller avledning av förskrivna läkemedel.

Kreatinin

Kreatinin finns naturligt i urinen. Det produceras genom nedbrytning av muskelvävnad och rensas ut ur kroppen via njurarna. Kreatinin finns vanligtvis mellan 20 och 400 mg/dl. En kreatininnivå utanför dessa värden kan bero på överdrivet vätskeintag, njursvikt, kost eller ett antal andra medicinska tillstånd eller faktorer.

Specifik gravitation

SG är ett mått på en vätskas densitet jämfört med vattnets densitet. Den mäter koncentrationen av lösta partiklar i provet. Sänkta SG-värden kan bero på överdrivet vätskeintag, njursvikt, diabetes insipidus samt en rad andra faktorer. Ökade SG-värden kan bero på uttorkning, njurdysfunktion och andra medicinska faktorer, inklusive ökad sekretion av antidiuretiskt hormon, vilket kan bero på stress, trauma och vissa läkemedel.8

pH

PH-värdet bestämmer provets surhet eller alkalinitet. Urinens pH-värde ligger vanligtvis mellan 4,5 och 9,0. Det är möjligt att urinprovets pH kan vara förhöjt till 9,5 på grund av dåliga förvaringsförhållanden, t.ex. förhöjd temperatur.8 Ett extremt högt eller lågt pH kan vara en indikation på att provet har manipulerats eller att det är förfalskat.

Tillsammans används kreatinin, SG och pH för att validera urinprov. Alla dessa tre viktiga kriterier måste ligga inom intervallet för normal mänsklig urin för att ett urinprov ska anses vara giltigt. Kategorier av ogiltiga prover presenteras här.

Diluterade prover

Prover med ett kreatinin >2,0 och <20 mg/dL och ett SG >1,0010 och <1,0030 rapporteras som diluterade. Ett utspätt prov är ett urinprov med kreatinin- och SG-värden som är lägre än vad som förväntas för mänsklig urin.8 Utspädning kan vara resultatet av många faktorer, bland annat intag av stora mängder vatten, ett medicinskt tillstånd eller medicinering, eller att vatten/vätska tillsätts till ett prov. Det faktum att ett prov är utspätt (oavsett anledning) kan påverka förmågan att upptäcka eventuella droger som finns i provet. Tabell 1 visar en rapport som återspeglar ett utspätt prov.

Substituerat prov

Prover med ett kreatinin <2,0 mg/dL och ett SG <1,0010 och >1,0200 rapporteras som substituerade. Ett substituerat prov är ett urinprov med kreatinin- och SG-värden som är så nedsatta eller så avvikande att de inte överensstämmer med normal mänsklig urin.9

Förfalskat prov

Prover med pH <3,0 eller >11,0 rapporteras som förfalskade. Ett förfalskat prov är ett urinprov som innehåller en substans som inte är en normal beståndsdel av urin eller ett prov som innehåller en endogen substans som inte finns i en normal fysiologisk koncentration.9

Invalid Specimen

Prover med ett kreatinin <2,0 mg/dL och ett SG >1,0010 och <1,0200 eller med ett pH >9,0 men <11,0 rapporteras som ogiltiga. Ett urinprov klassificeras som ogiltigt när kreatinin- och SG-resultaten är diskrepanta eller inte stämmer överens, eller när pH är mycket lägre eller högre än vad som vanligtvis förväntas. Tabell 2 visar en rapport om ett ogiltigt prov.

Det finns ytterligare tester som kan utföras tillsammans med testerna av kreatinin-, SG- och pH-provets validitet. Ett test för allmänna oxidanter eller specifika oxidanter kan utföras för att ge ytterligare information om urinprovets giltighet. Några vanliga oxidanter som används för att försöka ändra resultaten av urinprov för drogtest är blekmedel, nitrat, kromat, jodat och peroxidas. Ett positivt resultat för oxidantaktivitet bör beaktas vid tolkningen av narkotikaresultat. Oxidanter kan orsaka minskade nivåer eller negativa resultat för vissa droger, antingen genom att maskera drogens närvaro eller genom att faktiskt förstöra drogen i provet.

Temperaturen på ett prov är också en viktig egenskap att notera. Temperaturen på ett prov bör tas inom 4 minuter efter insamlingen och bör ligga mellan 90° F och 100° F. En temperatur som faller utanför detta intervall tyder på att provet har manipulerats.

Slutsats

Som nämnts har uppskattningsvis 23 miljoner amerikaner ägnat sig åt olagligt narkotikamissbruk enbart under den senaste månaden.2 Den överväldigande majoriteten av dessa personer vill till varje pris dölja sitt bruk för andra. Detta utgör ett betydande hinder för dem som har ett intresse av individens fysiska hälsa och känslomässiga välbefinnande. Förutom de personliga konsekvenserna kan den samhälleliga bördan vara betydande. Lyckligtvis är drogtester i urin ett väletablerat och lättillgängligt kliniskt verktyg för att objektivt bedöma en individs beteende när det gäller användning av olagliga droger.

1. Manchikanti L, Fellows B, Ailinani H, Pampati V. Therapeutic use, abuse, and nonmedical use of opioids: a ten-year perspective. Pain Physician. 2010;13(5):401-435.
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Resultat från 2011 års nationella undersökning om narkotikaanvändning och hälsa: Sammanfattning av nationella resultat. NSDUH Series H-44, HHS Publication No. (SMA) 12-4713. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2012. http://www.samhsa.gov/data/nsduh/2k11results/nsduhresults2011.htm. Tillgänglig den 2 april 2013.
3. Standridge JB, Adams SM, Zotos A. Urine drug screening: a valuable office procedure. Am Fam Physician. 2010;81(5):635-640.
4. Pesce A, West C, City KG, Strickland. Tolkning av urinprov för drogtestning hos smärtpatienter. Pain Medicine. 2012;13:868-885.
5. Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Prevention. Medical Review Officer Manual for Federal Agency Workplace Drug Testing Programs. Rockville, MD: Department of Health and Human Services; 2010. http://www.workplace.samhsa.gov/DrugTesting/doc/MRO_Manual_2010_100908.doc. Accessed April 8, 2013.
6. Dasgupta A. The effects of adulterants and selected ingested compounds on drugs-of-abuse testing in urine. Am J Clin Pathol. 2007;128(3):491-503.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Klinisk drogtestning inom primärvården. Technical Assistance Publication (TAP) 32. HHS Publication No. SMA 12-4668. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2012.
8. Cook JD, Strauss KA, Caplan YH, Lodico CP, Bush DM. Urinens pH: effekterna av tid och temperatur efter insamling. J Anal Toxicol. 2007;31(8):486-496.
9. Hälsa och mänskliga tjänster. Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug Testing Programs. Rockville, MD: Federal Register. 69 FR 19644, gäller från och med den 1 november 2004. http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2004-04-13/pdf/04-7985.pdf. Tillgänglig den 2 april 2013.