Exponering för giftiga ämnen är en sällsynt, men potentiellt allvarlig, orsak till traumatisk ulceration av munslemhinnan. Människors exponering för giftiga ämnen kan klassificeras som oavsiktlig (oavsiktlig), avsiktlig (självförvållad) och andra.5 Agens som förknippas med kemiska brännskador i munnen inkluderar dentala material som vanligtvis används av tandläkare, läkemedel som används för att behandla lokala eller systemiska sjukdomar, rekreationsdroger och icke-farmaceutiska substanser.
Orala slemhinneskador på grund av kemikalier är ofta resultatet av ett oavsiktligt terapeutiskt misstag av kliniker under tandläkarprocedurer, eftersom ett brett spektrum av dentala agens kan orsaka skador på slemhinnan6,7,8,8,9,10,11,12,12,13,14,14,15,16,16,17,18,19,20,21,22,23 (tabell 1). Restaurativa dentala material, antiseptiska preparat och endodontiska produkter är bland de vanligaste kaustiska ämnena som används dagligen av tandläkare under rutinmässiga tandbehandlingar. Av alla tandvårdsmaterial är det vanligast att vätskor orsakar kemiska brännskador i munnen eftersom de kan vara svåra att manipulera.
Oavsiktliga självförvållade terapeutiska misstag på grund av att patienterna tillämpar mediciner på ett felaktigt sätt (t.ex. aspirin och derivat) är ganska vanligt.24,25,26,27,28,29,30,31,32,33 De flesta fall orsakas av aspirin och derivat när de sugs,25 appliceras som en gel,26 munvatten,27 pulver28 eller som en tablett bredvid en värkande tand i ett försök att lindra smärta.29,30,31,32,33 Dessa produkters låga PH-värde (3,5-5,0) verkar vara orsaken till slemhinneskadan. Andra läkemedel som klorpromazin, promazin15 och alendronat34,35 har kopplats till slemhinneskador i de övre luft- och tarmkanalerna när de används i strid med läkemedelsförskrivningen och läkarens anvisningar.
Överdriven användning av en mängd olika icke-farmaceutiska substanser, allt från antiseptiska produkter till hushålls- och industriprodukter, kan leda till skador på munslemhinnan. Självbehandling utan att söka professionell rådgivning är en vanlig orsak till självskador. Det finns många rapporter om negativa effekter på munslemhinnan av receptfria produkter. De är allmänt tillgängliga och används ofta av patienter för att förebygga och/eller hantera orala och dentala tillstånd som sträcker sig från halitosis till behandling av mindre infektioner. Munskölj används i en rad olika kliniska situationer och missbrukas ofta av allmänheten, vilket leder till skador på munslemhinnan.36 Vissa kommersiellt tillgängliga munsköljmedel, däribland Listerine37 och klorhexidinbaserade munsköljmedel38 , kan ge upphov till slemhinneförändringar på grund av förekomsten och koncentrationen av alkohol, tillsatser och konserveringsmedel snarare än på grund av den toxiska effekten av själva medlet.39,40
Väteperoxid har ofta rapporterats orsaka kemiska brännskador på munslemhinnan41 när den används som munsköljning eller via bomullspinne som outspädd väteperoxidlösning 3 %42 eller i så låga koncentrationer som 1 %.43,32
Andra ämnen som har förknippats med slemhinneskador är bensinbatterisyra,15 Minard’s Liniment44 (kamfer 5,45 %, ammoniak 3,5 % och terpentin 10,5 % W/W), silvernitrat, Arrack45 (en stark 40-procentig sprit som destillerats från fikon) och lokal bedövningsgel med fenol och alkohol.46 Felaktig intraoral användning av tandrengöringstabletter kan leda till skador på slemhinnorna.47,48 Överdriven konsumtion av färsk frukt och juice kan också vara skadlig på grund av deras sura karaktär.49,50 Vitlök och andra örter har använts i århundraden som medicinska botemedel. Bagan et al. rapporterade ett fall av kemisk oral brännskada orsakad av krossad vitlök som applicerats i buccal vestibulum över natten.51
Avsiktlig toxisk exponering i samband med självmordsförsök är sällsynt, men förknippas med de allvarligaste följderna.5 Intag av alkaliska eller sura kemikalier kan ge upphov till olika skador på luft- och mag-tarmkanalen, med en allvarlighetsgrad som sträcker sig från lindriga till dödliga skador.52
Rekreationsdroger kan också leda till orala lesioner (tabell 1). Kokain appliceras ofta på gingiva eller på den alveolära slemhinnan för att testa drogens renhet och kan användas för att lindra smärtan vid klusterhuvudvärk.2,3,4 Andra rekreationsdroger som metylendioxymetamfetamin (MDMA)52 och amfetamin i samband med kokain53 har rapporterats som orsaker till slemhinnesår och parodontit efter oral applicering.
Kemiska irriterande ämnen orsakar skador på munslemhinnan via en mängd olika mekanismer, t.ex. direkta skador via deras sura eller alkaliska karaktär. De organiska och oorganiska syrorna tenderar att binda sig till epitelets (vävnadens) proteiner och denaturera cellernas proteiner, vilket leder till koagulativ nekros av cellerna, där koagulatet tenderar att begränsa syrans penetration. Alkalierna löser upp protein och kollagen, vilket leder till förtvålning av fettvävnad och likgiltig nekros. Saponoficering/likvidationsnekros begränsar inte vävnadspenetrationen, vilket innebär att alkalier kan orsaka mer omfattande skador än syror, vilket gör att kemikalien kan tränga djupare in i vävnaden. Vid långvarig kontakt kan vissa ämnen absorberas och orsaka systemiska effekter.26
Oavsett orsaken är de kliniska dragen vid kemiskt inducerad traumatisk ulceration i allmänhet likartade. I allmänhet är vävnadsskadan större ju mer kaustisk medlet är och ju längre exponeringen är, desto större är vävnadsskadan.
Kemiskt inducerad oral ulceration kan drabba alla orala slemhinnor, men det är vanligare att den drabbar de labiala och buckala slemhinnorna. Svårighetsgraden av kemiska orala brännskador varierar vanligen från milda till måttliga lesioner, men ibland kan de resultera i livshotande skador och rester.
Efter exponering för det kaustiska medlet uppstår omedelbart erytem och ödem i munslemhinnan och gingivan, med senare bildning av vitt slam pseudomembran som täcker den underliggande ulcerationen. Ulcerationen har en oregelbunden kant och blöder lätt. Om de större spottkörtlarnas kanalöppningar är involverade kan en övergående obstruktiv sialadenit uppstå.47 Senare ärrbildning på de drabbade ställena kan orsaka permanent obstruktion, kronisk sialadenit och kräva kirurgisk excision av körteln.55
Diagnosen av kemiskt inducerad oral ulceration baseras vanligen på klinisk historia och kännetecken. En anamnes som visar kronologisk överensstämmelse mellan ett potentiellt orsakande agens och ulcerationens uppkomst underlättar i hög grad diagnosen.56 Histopatologisk undersökning av lesionell och perilesionell vävnad är sällan indicerad om det inte är svårt att få fram en adekvat anamnes (denna kan vara avsiktligt otydlig eller förvirrande) eller om det finns misstanke om malignitet eller potentiell malignitet.45 Histopatologin vid kemiskt inducerad ulceration visar vanligtvis områden med fokal koagulativ nekros av epitelet, ulceration, intra- och extracellulärt ödem och ett akut inflammatoriskt infiltrat under epitelet.
Behandlingen av ulceration i munnen på grund av kemiskt trauma kräver i princip att man identifierar och avlägsnar de giftiga ämnena. De flesta kemiska brännskador kännetecknas av milda till måttliga vävnadsskador som läker spontant inom sju till 15 dagar utan ärrbildning,57 varför endast palliativ och symtomatisk behandling såsom försiktig plackkontroll och sköljning med ett aktuellt bedövningsmedel är nödvändig.58 Vid allvarligare vävnadsskador kan icke-potenta topiska kortikosteroider (t.ex. triamcinolon) i ett skyddande vehikel av karboximetylcellulosa vara till hjälp.59 En intetsägande diet kan också vara fördelaktig.57 Läsioner som uppkommer efter omfattande exponering för starka kaustiska medel kan kräva lokal debridering och antibiotikabehandling15
.