Tre typer av depressiva episoder

Klicka på nästan vilken vanlig hälsovårdssajt som helst, t.ex. Web-MD, och slå upp ”depression” och du kommer att få veta att depression är något annat än normal sorg. Webbplatsen fortsätter normalt med att förkunna att depression, till skillnad från normal sorg, är ett ”behandlingsbart medicinskt tillstånd”. Tyvärr förklarar man inte riktigt vad depression är genom att skilja depression från sorg genom att beskriva det förstnämnda som ”ett behandlingsbart medicinskt tillstånd”; man får bara veta att man måste gå till en läkare.

Så, låt oss vara mycket tydliga med vad depression är och sedan gå vidare för att se varför vi kan karakterisera depressiva episoder i termer av depressiva reaktioner, depressiva störningar och depressiva sjukdomar.

För att börja ska vi följa Web-MD och andra medicinska webbplatser genom att erkänna att det är absolut sant att även om de är besläktade så är sorg och depression mycket olika enheter. Låt mig ge ett personligt exempel. När jag gick i forskarskolan lämnade jag dumt nog bakdörren till vår lägenhet öppen innan jag gick iväg för att jobba lunchskiftet på en lokal restaurang. När jag återvände hem fann jag en av mina hundar, Priscilla, som satt märkligt ensam mitt i vardagsrummet och tittade oroligt upp på mig utan att röra sig. Jag minns att jag noterade hur konstig hon såg ut och hur konstigt det var att min andra hund, Spencer, inte var med henne. Jag såg snabbt att bakdörren var öppen och fruktade genast det värsta. Tio minuter senare besannades mina värsta farhågor, då jag fann Spencer ligga orörlig vid sidan av vägen.

Jag var förkrossad och minns att jag grät djupt under timmarna efter denna upptäckt. Men även om jag var djupt ledsen (och, ja, till och med plågad av skuldkänslor) under de följande dagarna, var jag inte deprimerad och blev inte heller deprimerad.

Så vad är skillnaden mellan sorg och depression? Sorg är en känslomässig reaktion på en förlust. Det är ditt motivations-emotionella systems sätt att signalera att något som du värderade eller något som du hoppades skulle gå i uppfyllelse gick förlorat. Sorg är vårt sätt att smälta smärtan av vår förlust. Skuldkänslor är en signal om att du misslyckades med att göra något som du borde ha gjort och att det ledde till att någon skadades. Du kan se varför jag kände mig både ledsen och skyldig i exemplet ovan.

Depression är till skillnad från sorg ett tillstånd av mental beteendeavstängning. Det inträffar när hela systemet för psykologiska investeringar är ”dödligt”, vilket innebär att systemet inte kan spåra eller identifiera några positiva eller produktiva investeringsvägar (eller sätt att vara). Vi kan titta på de viktigaste symptomen på depression och se att de är en del av ett syndrom av beteendeavstängning.

Det mest framträdande symptomet är en allmän ökning av negativa känslor, särskilt känslor av meningslöshet, förtvivlan, maktlöshet och hopplöshet. Även känslor av rädsla och oro (framtida hot), skam, skuld och sårbarhet samt frustration, bitterhet och irritabilitet ökar.

Det näst mest framträdande symtomet på depression – och i själva verket det viktigaste diagnostiska symtomet – är ”anhedoni”, vilket är den tekniska termen för förlust av njutning och intresse. Med andra ord, medan det negativa affektsystemet är upphaussat är det positiva affektsystemet nedtonat eller dämpat. Begär, intresse, spänning och glädje är alla nedsatta eller dämpade.

Så varför, enligt avstängningsmodellen, är dina negativa känslosystem uppspända och dina positiva känslosystem dämpade? Därför att när du är deprimerad har en grundläggande förändring skett i ditt motivations-emotionella investeringssystem. I grund och botten har det skett en undermedveten beräkning som säger att det du gör inte fungerar, att du har försökt så gott du kan och att det inte finns några bra lösningar, och därför stänger ditt system av det positiva investeringssystemet och blir defensivt genom att aktivera det negativa/undvikande systemet för att försöka undvika ytterligare misslyckade investeringar.

Nästan alla andra symtom på depression, inklusive trötthet/brist på energi, svårigheter med uppmärksamhet och koncentration, störningar i sömn och ätande, tankar på döden eller flykt, är konsekvenser som härstammar från den grundläggande motivations- och känslomässiga avstängningen.

Så istället för att beskriva depression som ”inte normal sorg utan ett behandlingsbart medicinskt tillstånd” bör vi istället vara tydliga med att depression är ett tillstånd av mental/beteendemässig avstängning (se här för mer detaljer om detta).

Med denna inramning kan vi växla ner och tänka på depression från en ny vinkel. Vi kan fråga oss: Vad orsakar mentala beteendeavstängningar? Med denna fråga kan vi sedan börja skilja orsakerna från symptomen och utveckla en logisk klassificering av minst tre konceptuellt olika ”typer” av depressioner, det som jag kallar depressiva reaktioner, depressiva störningar och depressiva sjukdomar.

1. Depressiva reaktioner är när den mental-beteendemässiga avstängningen är helt logisk, med tanke på sammanhanget. Om det till exempel hade varit mitt barn i stället för min hund som hade dött, och det är fullt möjligt att jag helt enkelt aldrig kunde förlåta mig själv för det misstaget, är det mycket möjligt att jag skulle ha blivit deprimerad med tiden. Att bli deprimerad efter ett barns död eller i andra sammanhang där man inte kan få sina grundläggande psykosociala behov tillgodosedda (t.ex. om man blir kroniskt misshandlad eller illa behandlad, blir inlåst, är helt isolerad och ensam, känner sig oälskad och oönskad och så vidare) är fullt förståeligt enligt modellen. (Observera att det är för att folk inser sambandet mellan depression och djup sorg som det historiskt sett har funnits en sorgklausul vid diagnostisering av depression – det är ett erkännande av begreppet depressiva reaktioner).

2. Depressiva störningar är den term som vi bör använda när de depressiva reaktionerna visar sig orsaka ytterligare anpassningsproblem, och detta i sin tur skapar en ond, missanpassad cirkel. Detta är något som jag ser hela tiden när jag arbetar med högskolestudenter. Folk kommer till college och hoppas på en underbar upplevelse, men när de kommer till college upptäcker de att de inte passar in och kämpar med de akademiska studierna. Detta gör dem oroliga, vilket i sin tur gör dem mindre socialt säkra och mindre effektiva när det gäller att koncentrera sig, planera och få sitt arbete gjort. Detta orsakar mer problem och efter ett par veckor blir deras emotionella system utmattat och börjar ”stänga av”. Denna psykologiska avstängning i högskolemiljön ger upphov till ännu mer dysfunktion, och cykeln sluts. Men det är värt att notera att det begreppsmässigt inte finns något behov av att anta någon form av biologisk funktionsstörning här.

3. Depressiva sjukdomar är den kategori som ska beskrivas när den psykiska beteendeavstängningen är mycket större än vad som möjligen kan förklaras av grundläggande psykologiska anpassningsproblem och när symtomen är mycket motståndskraftiga mot att förändras, även när de psykologiska och sociala systemen finns tillgängliga för att stödja en sådan förändring. I likhet med många som studerar depression anser jag att vi bör kalla depressiva sjukdomar melankolisk depression och att de bör särskiljas från ”neurotiska” depressiva störningar.

Definitionen av depression som ”ett behandlingsbart medicinskt tillstånd” är inte meningsfull eftersom den inte säger något om vad depression är. Snarare pekar det på hypermedikaliseringen av psykologiska processer. Med det sagt är det absolut så att det säger en hel del om ens psykiska hälsa och funktionssätt att vara deprimerad. Det betyder att man inte trivs och att man har att göra med allvarliga motivations-emotionella problem på någon nivå som kräver uppmärksamhet.

Den åtgärd som krävs bör dock bero på hur folk gör en mening av symtomen, nämligen om den aktuella depressiva episoden är en förståelig reaktion på omgivningen, en missanpassad psykologisk cykel eller ett genomgripande, förtryckande, oemotståndligt stämningsläge som motiverar etiketten ”sjukdom”.